承偉 丁宇華袁志蘭

·臨床研究·

準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)后糖皮質(zhì)激素誘發(fā)一過性高眼壓遠(yuǎn)期視功能觀察

承偉 丁宇華＊袁志蘭＊

目的探討準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）后糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）誘發(fā)一過性高眼壓者遠(yuǎn)期青光眼改變的危險(xiǎn)性。方法隨機(jī)對(duì)照研究53眼激素誘發(fā)一過性高眼壓者術(shù)后5年矯正眼壓、視盤形態(tài)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視功能檢查改變。結(jié)果術(shù)后5年期，矯正眼壓（χ2=0.29）、視盤形態(tài)（χ2=0.70）及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、靜態(tài)閾值中心視野模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD，t=0.21）、平均缺損（MD，t=1.32）、生理盲點(diǎn)（χ2= 0.22）、圖形視網(wǎng)膜電圖與圖形視覺誘發(fā)電位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論LASEK后一過性激素性高眼壓經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)后復(fù)查，積極、規(guī)范地降眼壓治療，5年期視功能穩(wěn)定，未見青光眼改變。（中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13：300-303）

糖皮質(zhì)激素；高眼壓；視功能

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)排列表選取2007、2008年于蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院眼科行LASEK，術(shù)后2周非接觸眼壓測(cè)定、換算矯正眼壓升高≥6.0 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）者53眼（試驗(yàn)組），男性29眼、女性24眼，術(shù)前等效球鏡（5.20±2.26）D，術(shù)前年齡（24.08± 5.40）歲，眼壓（13.23±3.32）mm Hg，術(shù)后角膜厚度（434.72±22.59）μm；與同期術(shù)后非接觸眼壓測(cè)定未見異常者53眼（對(duì)照組），男性27眼、女性26眼，術(shù)前等效球鏡（5.54±2.33）D，年齡（23.89±5.27）歲，眼壓（13.76±2.26）mm Hg，術(shù)后角膜厚度（431.94± 23.12）μm，各項(xiàng)2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組無(wú)弱視眼，平均手術(shù)時(shí)間（4.89± 0.53）年。

2組均在眼部清潔消毒，表面麻醉2次后行LASEK，均用節(jié)約切削模式。試驗(yàn)組與對(duì)照組滴用氟米龍（8次/d首周、6次/d第2周、4次/d 4周、3次/d 2周、2次/d 2周，共10周停用）。試驗(yàn)組激素誘發(fā)一過性高眼壓均發(fā)生在術(shù)后第2周內(nèi)，試驗(yàn)組病例均常規(guī)停用激素滴眼液3 d，同期規(guī)范滴用β腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥3 d，均正常。后繼用藥，后期未見一過性高眼壓，未見眼部及全身不適。

1.2 方法 參考2008年我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)［2］，專人專機(jī)對(duì)2組行眼壓、眼底檢查、視功能等檢查。視功能檢查均矯為裸眼視力≥1.0。

眼壓：非接觸眼壓機(jī)（TX-F Canon，日本）。Tajunisah等［3］報(bào)道，青光眼患者眼壓峰值出現(xiàn)在上午。標(biāo)準(zhǔn)調(diào)校的非接觸眼壓機(jī)8：00、11：00的2鐘點(diǎn)眼壓測(cè)定，每鐘點(diǎn)測(cè)3次，取6次均值。矯正眼壓采用Ehlers等矯正公式：矯正眼壓=矯正前眼壓+（520-術(shù)后中央角膜厚度）×5/70。

眼底檢查：顳上、顳下象限處視盤盤沿及視杯凹陷觀察和無(wú)赤光檢眼鏡檢視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fibre layer，RNFL）。

中心視力、屈光度檢查：通過紅綠平衡、散光表等行綜合驗(yàn)光，計(jì)算各自等效球鏡，裸眼視力≥0.8為臨床治愈。

視野：用視野計(jì)（Humphrey750 Carl Zeiss Meditec Inc，美國(guó)）30-2 SITA標(biāo)準(zhǔn)程序，白/白定量閾值靜態(tài)中心視野檢查。適應(yīng)熟練后行2次檢查，間隔30 min，取2次均值。

視覺電生理：視覺電生理檢查系統(tǒng)（TEC-350泰克，中國(guó)），圖形視網(wǎng)膜電圖（P-ERG）、圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）在青光眼視野損害之前可出現(xiàn)異常，對(duì)原發(fā)性青光眼早期診斷提供一些客觀評(píng)價(jià)［4］。方格疊加次數(shù)100次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。均數(shù)以ˉx±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 非接觸眼壓15.0mm Hg是術(shù)后判斷激素誘發(fā)一過性高眼壓的快速、簡(jiǎn)易指標(biāo)，術(shù)后5年期非接觸眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。試驗(yàn)組7眼非接觸眼壓＞15.0 mm Hg，矯正眼壓均≤21.0 mm Hg，平均（13.76±2.26）mm Hg。對(duì)照組9眼非接觸眼壓＞15.0 mm Hg，矯正眼壓均≤21.0 mm Hg，平均（13.23±3.32）mm Hg，平均眼壓2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.89，P＞0.05）。

表1 術(shù)后5年2組非接觸眼壓情況（n）

2.2 眼底檢查 試驗(yàn)組15眼有近視弧形斑，9眼視杯凹陷C/D＞0.4，3眼C/D＞0.6。對(duì)照組16眼有近視弧形斑，6眼視杯凹陷C/D＞0.4，2眼C/D＞0.6。2組手術(shù)前后視盤形態(tài)均未見改變，未見視盤盤沿切跡或狹窄，未見RNFL缺損。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 術(shù)后5年2組視杯凹陷C/D

2.3 視力與屈光度 2組無(wú)術(shù)后裸眼視力＜0.8。試驗(yàn)組：綜合驗(yàn)光等效球鏡38眼≥0.00 DS、-0.25 DS≤13眼＜0.00 DS、-0.50 DS≤2眼＜-0.25 DS；對(duì)照組：綜合驗(yàn)光等效球鏡36眼≥0.00 DS、-0.25 DS≤15眼＜0.00 DS、-0.50 DS≤2眼＜-0.25 DS。

2.4 視野 2組均未見單個(gè)或簇狀典型旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯等青光眼早期視野缺損，術(shù)后5年閾值靜態(tài)中心視野檢查（表3）和視野生理盲點(diǎn)改變（表4），2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：生理盲點(diǎn)上、下相連或至少2個(gè)點(diǎn)損害。試驗(yàn)組視野固視丟失率平均5.09％，假陽(yáng)性率平均3.40％，假陰性率平均3.25％；對(duì)照組視野固視丟失率平均5.38％，假陽(yáng)性率平均3.21％，假陰性率平均3.37％，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組：模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）為（1.50±0.25）db，平均缺損（MD）為（3.07± 1.32）db，11例生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。對(duì)照組：模式標(biāo)準(zhǔn)差為（1.49±0.25）db，平均缺損為（2.75±1.17）db，13例生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

表3 術(shù)后5年2組閾值靜態(tài)中心視野檢查情況

表4 術(shù)后5年2組視野生理盲點(diǎn)改變

2.5 視覺電生理 P-ERG未見異常波形，試驗(yàn)組最低波幅AP50≥1.8 uV，AP95≥2.5 uV；對(duì)照組最低波幅AP50≥1.5 uV，AP95≥2.5 uV。

P-VEP：試驗(yàn)組AP100最低波幅5.8 uV，LP100潛時(shí)3眼前移，9眼后移；對(duì)照組最低波幅5.5 uV，LP100潛時(shí)5眼前移，10眼后移。2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 術(shù)后5年2組視覺電生理檢查情況

3 討論

青光眼是不可逆轉(zhuǎn)性致盲眼病，主要人群的發(fā)病率為0.21％～1.64％［5］。原發(fā)開角型青光眼發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢，早期無(wú)特異性自覺癥狀，早期診斷、治療，預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展顯得極為重要。激素表面滴眼升壓試驗(yàn)是目前認(rèn)為有診斷參考價(jià)值的開角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)。近視是原發(fā)的主要危險(xiǎn)因素之一。

LASEK改變了中央角膜厚度。Leske等［6］認(rèn)為：中央角膜厚度薄與開角型青光眼進(jìn)展有關(guān)。術(shù)后高頻度滴用激素可能增加了誘發(fā)一過性高眼壓易感性，術(shù)后2周眼壓陽(yáng)性者疑是原發(fā)開角型青光眼高危人群。

我們?cè)缦鹊难芯浚?］結(jié)果顯示，眼壓雖受許多因素的影響，但在青光眼診斷及療效觀察具有重要價(jià)值。非接觸眼壓15.0 mm Hg是術(shù)后判斷激素誘發(fā)高眼壓的快速簡(jiǎn)易工作指標(biāo)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16眼非接觸眼壓＞15.0 mm Hg者，均為術(shù)后中央角膜厚度保留≥480μm，矯正眼壓≤21.0 mm Hg，未見視功能損傷的特征性改變。其中僅試驗(yàn)組1眼視盤C/D增大，與生理盲點(diǎn)改變無(wú)相關(guān)，未見典型旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯等青光眼早期視野缺損及RNFL缺損。視盤及RNFL的損害先于視野丟失。Vittorio等［8］研究顯示：視覺電生理能夠早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglial cells，RGCs）及其軸突的變性和凋亡而引起的視功能變化，對(duì)視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的客觀檢查為青光眼的早期診斷提供了一種重要、可靠的檢查方法［9］。Zheng等［10］表明視盤形態(tài)學(xué)改變及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的缺損是青光眼早期損害的重要特征，確立視野改變與視盤及RNFL改變間的相關(guān)性為青光眼早期診斷提供了重要支持。2組見近視弧形斑31眼，其中致24眼出現(xiàn)生理性盲點(diǎn)擴(kuò)大。C/D＞0.4者19眼，其中試驗(yàn)組3眼C/D＞0.6，對(duì)照組2眼C/D＞0.6，均為術(shù)前異常。術(shù)后5年查體未見改變，均未見青光眼早期視野缺損及RNFL缺損，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是高度近視或生理性改變。

結(jié)果顯示：106眼術(shù)眼均達(dá)到臨床治愈，積極、規(guī)范對(duì)癥處理及嚴(yán)格術(shù)后復(fù)查，術(shù)后5年，在矯正眼壓、眼底視盤檢查、視功能檢查2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究缺點(diǎn)：①術(shù)后繃帶鏡片對(duì)藥物疑是緩釋作用，術(shù)后角膜形態(tài)改變等可能增加藥物利用度。②非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量的系統(tǒng)誤差較大，較動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)和Goldmann壓平眼壓計(jì)穩(wěn)定性差［11］。③24 h眼壓測(cè)量較日間眼壓測(cè)量能更好地反映受檢者的眼壓變化［12］。睡眠時(shí)用仰臥位眼壓值替代坐位眼壓值而重新生成的眼壓曲線，與單純坐位眼壓值得到的眼壓曲線有明顯差異［13］。④眼底檢查尚無(wú)絕對(duì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］，忽略了角膜曲率改變對(duì)成像因素的影響。⑤視野檢查是心理物理學(xué)檢測(cè)，作為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)易受主觀影響。

綜上所述，LASEK后激素性誘發(fā)一過性高眼壓經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)后復(fù)查，積極、規(guī)范的降眼壓治療，5年期視功能等穩(wěn)定，未見疑是青光眼改變。但因其是開角型青光眼高危人群，故仍需定期視功能檢查。更長(zhǎng)期的影響有待進(jìn)一步研究和觀察。

［1］周行濤.表層切削的適應(yīng)證和技術(shù)規(guī)范［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008，8（6）：344-347.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)［J］.中華眼科雜志，2008，44（9）：862-863.

［3］Tajunisah I，Reddy SC，F(xiàn)athilah J.Diurnal variation of intraocular pressure in suspected glaucoma patients and their outcome［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2007，245（12）：1851-1857.

［4］王敏，孫興懷.早期青光眼視覺電生理檢查的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9（3）：190-192.

［5］Quigley HA，Bromarl AT.The number of peoplewith glaucomaworldwide in 2010 and 2020［J］.Br JOphthahnol，2006，90（3）：262-267.

［6］Leske MC，Heijl A，Hyman L，etal.Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial［J］.Ophthalmology，2007，114（11）：1965-1972.

［7］貪洪敏，傅培，袁勁松，等.原發(fā)性開角型青光眼患者及正常人的眼壓日內(nèi)波動(dòng)趨勢(shì)［J］.眼科，2007，16（l）：33-36.

［8］Vittorio P，Mahesh N.Head-up tilt lowers IOP and improves RGC dysfunction in glaucomatous DBA/2Jmice［J］.Exp Eye Res，2010，90（3）：452-460.

［9］楊翎，袁志蘭，占慧琴.FD-OCT測(cè)量視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視神經(jīng)乳頭參數(shù)在青光眼早期診斷中的意義［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2010，30（7）：1026-1030.

［10］Zheng W，Baohua C，Qun C，et al.Retinal nerve fiber layer images cap tured by GDx2VCC in early diagnosis of glaucoma［J］.Ophthalmologica，2008，222（1）：17-20.

［11］程玲艷，崔娟蓮，段宣初.動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)與Goldmann壓平眼壓計(jì)及非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓的對(duì)比研究［J］.眼科，2011，20（1）：33-37.

［12］Sit AJ.Continuous monitoring of intraocular pressure：rationale and progress toward a clinical device［J］.Glaucoma，2009，18（4）：272-279.

［13］Prata TS，De Moraes CG，Kanadani FN，et al.Posture-induced intraocular pressure changes：considerations regarding body position in glaucoma patients［J］.Surv Ophthalmol，2010，55（5）：445-453.

［14］Mowatt G，Burr JM，Cook JA，etal.Screening tests for detecting openangle glaucoma：systematic review and meta-analysis［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49（12）：5373-5385.

Observation of long-term im pact of glucocorticoid-induced transient ocular hypertension on visual function after laser subepithelial keratom ileusis

CHENG Wei，DING Yu-hua＊，YUAN Zhi-lan＊. Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

YUAN Zhi-lan，Email：chw1977＠126.com

Objective To explore the long-term risk forward glaucoma lesions of glucocorticoid-induced transient ocular hypertension after the laser subepithelial keratomileusis（LASEK）.Methods A randomized controlled study was conducted on the changes of corrected intraocular pressure，optic disc and retinal nerve fiber layer，and visual function in 53 eyes with glucocorticoid-induced transient ocular hypertension after operation five years later.Results After five years，no statistically significant difference was found（P＞0.05）in corrected intraocular pressure（χ2=0.29），optic disc（χ2=0.70）and retinal nerve fiber layer，static perimetry pattern standard deviation（PSD，t=0.21），mean defect（MD，t=1.32），physiologicalblind spot（χ2=0.22）or pattern-ERG and pattern-VEP.Conclusions By timely detection and standard intraocular pressure lowering treatment，53 eyes with glucocorticoid-induced transient ocular hypertension after LASEK showed stable visual function five years later and no glaucomatous damageswere found.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：300-303）

Glucocorticoid；Ocular hypertension；Visual function近年來，隨著準(zhǔn)分子激光矯治手術(shù)回歸表層切削［1］，糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）局部應(yīng)用導(dǎo)致激素性高眼壓或青光眼等醫(yī)源性病變發(fā)生的報(bào)道逐年增加。近視患者原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病率高于正常人群。結(jié)合激素表面滴眼升壓試驗(yàn)是目前認(rèn)為有診斷參考價(jià)值的開角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)。針對(duì)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）術(shù)后2周激素誘發(fā)一過性高眼壓者行遠(yuǎn)期視功能觀察，明確其遠(yuǎn)期視功能下降或開角型青光眼危險(xiǎn)性。

2012-05-29）

（本文編輯 諸靜英）

南京醫(yī)科大學(xué) 南京 210029；＊南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 南京 210029

袁志蘭（Email：chw1977＠126.com）

現(xiàn)在蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院眼科