金涌 白志強 陶寶鴻

·基礎研究·

顯微鏡下經(jīng)鼻上頜竇后壁進路翼腭窩的顯微解剖學研究△

金涌 白志強 陶寶鴻＊

目的 通過顯微鏡下鼻腔上頜竇后壁手術入路，對翼腭窩及入路的相關結構進行解剖學研究，為臨床內鏡下翼腭窩手術提供解剖學及形態(tài)學資料。方法對10具（20側）動靜脈灌注乳膠的成人尸頭標本，完全模擬經(jīng)鼻腔上頜竇后壁的手術入路逐層顯微解剖，對入路相關解剖標志及翼腭窩進行觀察、分析、拍攝和測量。結果該入路可分3步：尋找上頜竇口、進入上頜竇、進入翼腭窩；鼻小柱距上頜竇口的距離為（45.07±2.01）mm，與蝶腭孔的距離為（64.84±3.00）mm，距翼管前孔距離為（71.34±2.99）mm；以鼻小柱至鼻后棘的連線為底邊，其與鼻小柱與上頜竇口連線的夾角為（38.81±1.72）°；其與鼻小柱與蝶腭孔連線的夾角為（25.92±2.05）°。翼腭窩區(qū)結構復雜，其內的上頜動脈及其終支蝶腭動脈和腭降動脈變異較大；沿蝶腭動脈逆行解剖有助于尋找上頜動脈及其分支結構。結論顯微鏡下經(jīng)鼻腔上頜竇后壁入路可較安全直接地暴露翼腭窩的解剖結構；翼腭窩中淺部血管結構的解剖有助于深部神經(jīng)結構的保護，深部神經(jīng)結構（如翼管神經(jīng)和上頜神經(jīng)）及其穿行的骨孔有助于在顱底辨別和控制頸內動脈。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：293-296）

顯微鏡；翼腭窩；神經(jīng)解剖學

翼腭窩是一個倒錐體形的空間，位于上頜竇后壁之后，其后壁為翼板、上壁為顱中窩，在手術中是一個難以到達的解剖區(qū)域［1］。鄰近區(qū)域的占位病變常累及該窩，由于其位置深在，內外溝通，解剖結構復雜，該區(qū)域腫瘤的切除一直是神經(jīng)外科、耳鼻喉科及臨床影像學醫(yī)師共同探討的難題［2-4］。伴隨內鏡顱底外科的迅速發(fā)展，近年來從不同角度的解剖學研究已有陸續(xù)報道，但與內鏡下經(jīng)鼻上頜竇后壁入路相關的分層解剖學研究較少。本研究通過在成人尸頭標本上，顯微鏡下經(jīng)鼻腔上頜竇后壁入路的顯微解剖學研究，對手術入路中涉及的上頜竇開口、上頜竇后壁、蝶腭孔、翼管及翼腭窩內重要神經(jīng)及血管進行了相關解剖研究，以界定磨除上頜竇后壁的安全范圍，探索方便、簡單進入翼腭窩的方法，以期為內鏡下顱底及翼腭窩區(qū)域的手術提供應用解剖學基礎。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇經(jīng)10％甲醛固定的成年國人濕性尸頭標本10具（20側），其中男性6名、女性4名；標本均使用紅、藍乳膠分別灌注雙側頸總動脈、椎動脈和頸內靜脈。手術顯微鏡（德國LeieaM-690）磨鉆銑刀系列（美國Stryker，Xm2003-234-llCl），顯微手術器械。所用標本的顱面骨結構完整，無上頜竇及翼腭窩腫瘤及明顯炎癥等病理改變，顱面部無畸形及外傷。采用的主要儀器設備包括德國產目樂SPECTRA300雙目顯微鏡、上海光電技術有限公司產顯微手術電鉆、常規(guī)耳鼻喉科手術器械和顯微手術器械，松下數(shù)碼相機，游標卡尺（精確到0.02 mm），兩腳圓規(guī)等。

1.2 方法

1）解剖步驟。①將成人頭顱濕標本以模擬經(jīng)鼻腔上頜竇后壁入路的體位頭架固定于操作臺上，所有頭顱標本均保持一致的固定位置，采用鼻腔牽開器牽開一側鼻腔。②切除鼻腔外側壁的下鼻甲（20側）：于下鼻甲前緣附著處上方切開黏膜，環(huán)繞下鼻甲的弧形切口延伸至鼻底，進而深至骨膜。在骨膜下沿下鼻甲剝離黏膜層，暴露下鼻甲附著于鼻腔外側壁的骨緣。離斷下鼻甲骨與鼻腔外側壁結合處（圖1）。③尋找上頜竇口：暴露骨性鼻腔外側壁，游離出鼻淚管，從而形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內移暴露上頜竇口；或者沿著篩泡下方暴露半月裂孔及鉤突，沿近水平走行鉤突的下緣將其離斷，從而顯露上頜竇口（圖1）。④沿其上緣水平向后、下去除上頜竇內側壁，暴露上頜竇后壁（圖2）。上頜竇后壁十分薄，容易用咬骨鉗去除；去除薄層骨質即可到達翼腭窩前壁。⑤進入翼腭窩：按如下2種方式可尋找蝶腭孔：去除鼻中隔后部，追蹤分布于鼻腔的蝶腭動脈，或者沿腭骨垂直板向后上剝離骨膜。咬骨鉗咬除腭骨眶突擴大蝶腭孔，即可進入翼腭窩（圖3）。

2）觀察與測量指標。以鼻小柱為基點，分別測量其至如下結構的距離：上頜竇口、蝶腭孔、翼管前孔；以鼻小柱至鼻后棘的連線（即鼻腔底部）為底邊，測量其與鼻小柱至上頜竇口連線的夾角；測量其與鼻小柱至蝶腭孔連線的夾角；測量蝶腭動脈及翼管動脈的直徑。

圖1. 顯示切除入路側中、下鼻甲，尋找上頜竇口（右側鼻腔）*為上頜竇口；**為鼻淚管開口；a：篩泡；b：半月裂孔；c：下鼻甲陰影；d：中鼻甲陰影；e：上鼻甲；f：蝶竇

圖2. 去除上頜竇內側壁顯露上頜竇后壁（右側鼻腔）a：翼腭窩；b：蝶腭動脈顯影；c：腭降動脈顯影；d：眶下動脈顯影；e：上牙槽后動脈顯影

3）由淺入深、自前向后于顯微鏡逐層顯露翼腭窩內結構，詳細觀測該區(qū)域神經(jīng)、血管和骨性結構的相互關系及定位標志。用松下數(shù)碼相機進行照相；用游標卡尺和兩腳規(guī)測量相關結構間距離，測量結果以均數(shù)±標準差表示。

2 結果

2.1 顯微鏡下經(jīng)鼻對翼腭窩的顯露 首先，去除同側的中鼻甲，將對側的中鼻甲壓向外側。為了擴大手術通道，也可以去除鼻中隔后部，這樣可增加器械的操作空間。其次，去除上頜竇內側壁，暴露上頜竇后壁（圖2），去除薄層骨質即可到達翼腭窩前壁；與此同時，追蹤分布于鼻腔的蝶腭動脈，可尋找到蝶腭孔。隨后，沿蝶腭孔的外側緣磨除腭骨的眶突，同時逐漸擴大蝶腭孔，可暴露翼突的前部。暴露上頜竇后壁，按照如下邊界去除開窗：上至上頜竇頂、下至竇底部、內側至腭骨垂直板、外側至上頜竇的后壁和外側壁的夾角處，這樣，四邊形的窗口提供了到達翼腭窩的直接視角。

2.2 翼腭窩內的顯微解剖（圖3） 上頜竇后壁較薄，使用Kerrison咬骨鉗去除這個薄的后壁即可進入翼腭窩。翼腭窩的前部被脂肪和血管結構所占據(jù)，進入翼腭窩后遇到的第一個結構是腭骨后面的骨膜，骨膜內包含著翼腭窩的脂肪和曲折、變異走行的上頜動脈。在初始開放骨膜時，上頜動脈的辨別較困難。而我們發(fā)現(xiàn)及早識別蝶腭動脈及逆行解剖，對于尋找上頜動脈是有幫助的。在整個翼腭窩的解剖中，我們沒有發(fā)現(xiàn)任何有意義的靜脈。翼腭窩后部便是神經(jīng)分布區(qū)域。在所有標本中遇到的第一個（最重要的一個）神經(jīng)是眶下神經(jīng)，逆行追蹤眶下神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)其起源于三叉神經(jīng)節(jié)的上頜神經(jīng)。上頜神經(jīng)向前走行，穿圓孔出顱，進入翼腭窩，發(fā)出到達蝶腭神經(jīng)節(jié)的分支后其延續(xù)為眶下神經(jīng)?？粝律窠?jīng)繼續(xù)向前走行進入上頜竇的上壁，隨后穿經(jīng)眶下裂。具有三角形形狀的蝶腭神經(jīng)節(jié)位于蝶腭動脈后方。在所有標本中，我們都可以識別蝶腭神經(jīng)節(jié)的3個主要分支：垂直向下走行的腭降神節(jié)的3個主要分支：垂直向下走行的腭降神經(jīng)（我們在腭降動脈的內側可尋找腭降神經(jīng)），向外上走行的上頜神經(jīng)分支和向內上走行的翼管神經(jīng)。逆行追蹤可見翼管神經(jīng)向內上走行進入翼管內（翼管向后外的方向沿蝶竇底走行）。在所有標本中，逆行追蹤可見翼管神經(jīng)穿過翼管后，與頸內動脈的第2個膝相遇（即水平段和垂直段之間）。

圖3. 顯微鏡下經(jīng)鼻暴露翼腭窩及其內容（右側鼻腔）1：鼻中隔后動脈；2：鼻后外側動脈；3：蝶腭動脈；4、5：腭降動脈；6：上牙槽后動脈；7：眶下動脈；8：翼管神經(jīng)；9：下鼻甲；10：上頜神經(jīng)咽支；11：翼管動脈；12：腭大、腭小神經(jīng)；13：眶下神經(jīng)；14：上牙槽后神經(jīng)；15：圓孔；16：顴神經(jīng)；17：上頜動脈；18：上頜竇后壁；19：蝶腭神經(jīng)節(jié)至眶腔分支

2.3 解剖過程中相關數(shù)據(jù)測量 以鼻小柱為基點，分別測量其至如下結構的距離：上頜竇口、蝶腭孔、翼管前孔；以鼻小柱至鼻后棘的連線（即鼻腔底部）為底邊，測量其與鼻小柱至上頜竇口連線的夾角；測量其與鼻小柱至蝶腭孔連線的夾角（表1）。

表1 各觀測指標測量結果

蝶腭動脈測量外徑為1.68～2.86 mm，平均（2.21±0.24）mm；翼管動脈測量外徑為0.42～1.68 mm，平均為（1.07±0.27）mm。

3 討論

各種感染性、神經(jīng)源性、血管和腫瘤性疾病均可發(fā)生在翼腭窩及其周圍區(qū)域［5-6］，絕大多數(shù)需外科手術治療。不論引流、活檢還是最終的手術治療，到達或經(jīng)過翼腭窩的手術入路是必需的［7-8］。翼腭窩是一個狹小的空間，包含著一系列復雜的神經(jīng)、血管結構；其解剖變異大、位置深，使其手術解剖顯得極為復雜；并且存在出血和占位病變，更增加了此手術入路的復雜性?？梢妼Υ朔N手術入路的研究是具有重要意義的。

傳統(tǒng)方法到達翼腭窩的手術入路有很多。為了暴露和切除惡性或侵襲性的腫瘤，外側入路被推崇［2，9-10］；前部經(jīng)上頜竇入路和經(jīng)口-經(jīng)竇入路也是較常見的入路［11］。這2種入路分別需要穿過上頜竇前壁和后壁，可能引起如下并發(fā)癥：面部水腫和疼痛、口竇瘺、慢性上頜竇炎、血管損傷、眶下神經(jīng)損傷和牙齒受傷［1，11］。相較前3種入路，內鏡入路到達翼腭窩能提供更好的視角，更便于識別頜內動脈及其分支和一些重要的神經(jīng)結構［11-12］。此外，內鏡入路視角更廣，可到達翼腭窩的一些相鄰區(qū)域，包括鼻腔、眼眶、顳下窩、顱中窩及鼻咽部［5，9，13］。

上頜動脈是頸外動脈的終末支，常起于下頜頸后方，向前在翼外肌上穿過顳下窩，再經(jīng)翼上頜裂進入翼腭窩［14-15］；進入翼腭窩后，上頜動脈的翼腭段發(fā)出數(shù)個分支，分支數(shù)量及起源變異很大；分支可直接來自上頜動脈，也可來自上頜動脈的分支。從近端到遠端的一個常見的分支類型包括：位于上頜骨后壁的上牙槽后動脈和眶下動脈；然后，在翼腭窩的位置，上頜動脈發(fā)出分支到達腭骨的腭降動脈、到達鼻腔的蝶腭和鼻后動脈、到達翼管的翼管動脈，還可能通過腭鞘管到達鼻咽部的動脈［14-15］。

經(jīng)過10個標本的解剖發(fā)現(xiàn)，上頜動脈在鄰近蝶腭孔處分成蝶腭動脈和鼻后動脈，這2種動脈前方的篩骨嵴是一個恒定的解剖標志。應該注意這些血管的起源和走向是有變異的。一般蝶腭動脈和鼻后動脈源于上頜動脈，然后通過1、2個或更多的孔穿出翼腭窩，并且分叉有可能發(fā)生在蝶腭孔近端或遠端［14，16］。因為蝶腭動脈和鼻后動脈是上頜動脈的分支，所以沿著其中任何1條血管向近端追蹤都可尋找到上頜動脈。

翼腭窩內脂肪的多少決定解剖的難易［15］。去除翼腭窩的脂肪和分離血管結構后，便能識別位于其后的神經(jīng)部分。蝶腭神經(jīng)節(jié)是翼腭窩中的主要神經(jīng)部分，其位于蝶腭動脈在出蝶腭孔位置的后方。蝶腭神經(jīng)節(jié)有3個主要分支：翼管神經(jīng)，上頜神經(jīng)的1個分支和腭大神經(jīng)［1］。腭大神經(jīng)支配黏液腺和淚腺分泌，并提供腭的感覺傳導［17］。腭的感覺缺失或減退已描述為蝶腭動脈結扎術或翼腭窩手術的并發(fā)癥，因此，腭大神經(jīng)應盡量辨別和保留［18］。翼管神經(jīng)由巖大神經(jīng)和巖深神經(jīng)在破裂孔處匯合而成，與翼管動脈伴行經(jīng)翼管由后向內、向前外走行，出翼管前孔進入翼腭窩，向前呈直角連于蝶腭神經(jīng)節(jié)。我們通過追蹤蝶腭神經(jīng)節(jié)可發(fā)現(xiàn)翼管神經(jīng)，但更易于發(fā)現(xiàn)翼管神經(jīng)的內鏡路標是翼內側與蝶竇底的結合處，因為翼管神經(jīng)恰好位于這一點的外側［13］?？粝律窠?jīng)穿過眶下裂出翼腭窩后，與其伴隨動脈一起穿過上頜竇上壁［11，17］。眶下神經(jīng)是一個重要的解剖標志，因為它標志著翼腭窩和顳下窩之間的邊界，并通過眶下神經(jīng)可追蹤至上頜神經(jīng)。

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Preliminary ana tomi cstudy of an microscopy-based operative approach from the posterior wall of the maxillary sinus to the pterygopalatine fossa

JIN Yong，BAI Zhi-qiang，TAO Bao-hong＊. Department of Neurosurgery，Affiliated Municipal Hospital of Taizhou University School of Medicine，Taizhou 318000，China Corresponding author：BAIZhi-Qiang，Email：ppq0576＠163.com

Objective By simulating the operative approach to the pterygopalatine fossa（PPF）through the posterior wall of the maxillary sinus under microscope，the relevant structure of the PPF and operative approach was anatomically studied to provide the anatomic and morphologic information for the PPF surgery by endoscope.Methods The observation，analysis，photography and measurement about the operative approach-relevant anatomic landmarks was performed when successive layermicroscopic anatomy of the operative approach to the PPF through the posterior wall of themaxillary sinus was fully simulated by utilizing 10 cadaveric heads（20 sides）of adultswhich had been arterially and venously affused with latex.Results The approach was divided into 3 steps：finding ostium of the maxillary sinus，entering themaxillary sinus and entering PPF.The distance from the nasal columella to the ostium of themaxillary sinus was（45.07±2.01）mm；the distance from the nasal columella to the sphenopalatine foramen was（64.84±3.00）mm；the distance from the nasal columella to the anterior foramen of the pterygoid canalwas（71.34±2.99）mm.The angle between the link from nasal columella to posterior nasal spine and the link from nasal columella to aperturamaxillaries was（38.81±1.72）°；The angle between the link from nasal columella to posterior nasal spine and the link from nasal columella to sphenopalatine foramen was（25.92±2.05）°.Since the PPF region was structurally complicated with the insidemaxillary artery and its ending branch-sphenopalatine artery as well as descending palatine artery drastically varied，the retro-anatomy along the sphenopalatine artery would make it easier to locate the maxillary artery and its branches.Conclusions The microscopical approach through the posterior wall of the maxillary sinus might provide direct exposure to the PPF.A dissection superficial to the vascular structuresmight preserve the neural elements.These nerves and their bony foramina，such as the vidian nerve and maxillary nerve，are critical anatomical landmarks to identify and control the interna carotid artery at the base of skull.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：293-296）

Microscope；Pterygopalatine fossa；Neuroanatomy

2012-12-17）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃一般項目（2011KYB139）；臺州市科技研究計劃一般項目（2012A33274）

臺州學院醫(yī)學院附屬市立醫(yī)院神經(jīng)外科＊耳鼻喉科 臺州 318000

白志強（Email：ppq0576＠163.com）