秦亞男 彭建宏

36例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)臨床分析及預(yù)后影響

秦亞男 彭建宏

目的 探討卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)的治療效果和安全性。方法 對(duì)2008年2月至2012年2月在本院就診的36例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者采用開(kāi)腹或腹腔鏡下高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，再將扭轉(zhuǎn)的卵巢(或附件)復(fù)位并將卵巢囊腫剝除的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 36例患者從發(fā)病至手術(shù)治療的時(shí)間為3～92 h，應(yīng)用上述手術(shù)保留卵巢術(shù)后病率低，患側(cè)卵巢血流在術(shù)后5～8 d較豐富，20 d月左右接近正常，術(shù)后兩個(gè)月彩超探查患側(cè)卵巢可見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，4例患者成功懷孕并分娩。結(jié)論 行高位結(jié)扎卵巢動(dòng)脈、靜脈，將扭轉(zhuǎn)的卵巢(或附件)復(fù)位，然后剝除卵巢囊腫的手術(shù)方法治療囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是安全可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。

卵巢囊腫；附件扭轉(zhuǎn)；保留；輸尿管

近年來(lái)，保留卵巢功能性手術(shù)越來(lái)越受到重視，這種手術(shù)技術(shù)的提高，對(duì)于婦女保健和提高性生活乃至社會(huì)及家庭的和諧穩(wěn)定都具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)占婦科急腹癥第5位，約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。目前國(guó)內(nèi)認(rèn)為蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快剖腹手術(shù)[1]。對(duì)于尚未生育的婦女，特別是不孕癥婦女，什么情況下宜行手術(shù)剔除囊腫，術(shù)后卵巢功能是否受到影響，手術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致其生育能力進(jìn)一步下降，這一直是生殖醫(yī)學(xué)上備受關(guān)注和爭(zhēng)議的問(wèn)題，因而保留卵巢功能性手術(shù)也就越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界甚至是全社會(huì)的關(guān)注。本文就本院采取先高位結(jié)扎卵巢動(dòng)脈、靜脈，再將扭轉(zhuǎn)的卵巢(或附件)復(fù)位并將卵巢囊腫剝除最后修補(bǔ)縫合卵巢的方法治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，成功保留了患側(cè)卵巢取得了滿意的手術(shù)療效，并對(duì)術(shù)后卵巢血運(yùn)、排卵的情況行跟蹤隨訪。現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2012年2月在本院確診住院的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者36例，年齡在19～35歲，平均27.5歲，未婚5例，已婚未生育9例，已生育者22例，自發(fā)病至手術(shù)治療的時(shí)間3～92 h，平均39.5 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例患者均因下腹疼痛來(lái)院就診，以一側(cè)疼痛更為明顯，19例系體位變換致突發(fā)下腹疼痛并伴惡心、嘔吐、肛門墜脹，17例無(wú)明顯誘因；術(shù)前檢查腹部均有壓痛，11例有明顯腹膜刺激征。婦科檢查雙側(cè)附件區(qū)壓痛8例，一側(cè)壓痛28例，并可觸及大小不等的囊性腫物，表面尚光滑，最大的約12×9 cm。

1.3 輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查提示左或右側(cè)附件區(qū)包塊，直徑在6 cm×12 cm。腫瘤標(biāo)志物包括癌抗原125(CA125)，糖鏈抗原19-9(CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，甲胎蛋白(AFP)，絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查均在正常范圍。6例入院時(shí)白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前均留置尿管。硬膜外(或腰硬聯(lián)合麻醉)麻醉成功后，仰臥位，取下腹正中(或患側(cè)旁正中)縱切口6～11 cm，逐層開(kāi)腹，探查腹腔見(jiàn)扭轉(zhuǎn)的輸卵管、卵巢表面呈暗紫色22例(66.1%)，輸卵管均呈不同程度的水腫似臘腸樣，證實(shí)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其中扭轉(zhuǎn)1周12例，1～2周20例，大于2周4例，初步判定腫物為良性且無(wú)感染后，保持附件扭轉(zhuǎn)狀態(tài)不變，將腫物向健側(cè)提拉充分暴露骨盆漏斗韌帶，仔細(xì)查清該韌帶下方及腹膜后方輸尿管走行后，縱行剪開(kāi)骨盆漏斗韌帶表面腹膜約4 cm，銳性分離卵巢血管(動(dòng)、靜脈)與其周圍腹膜間的疏松結(jié)締組織，提起卵巢血管，確認(rèn)與其下方的輸尿管完全分離后，用7號(hào)慕絲線在扭轉(zhuǎn)蒂的根部上方(近心端)3 cm處結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈(不剪斷)。已剪開(kāi)的骨盆漏斗韌帶表面的腹膜用4-0微喬線縫合(也可不縫合)。然后將扭轉(zhuǎn)的附件按相反的方向旋轉(zhuǎn)使其松解并復(fù)位，輸卵管及卵巢可在一分鐘顏色改善或恢復(fù)正常，其中6例病例卵巢表面有散在的暗紫色斑點(diǎn)，用溫鹽水紗布濕敷后色澤變紅，此后常規(guī)剔除卵巢腫瘤，嚴(yán)格止血后修補(bǔ)并縫合剩余的卵巢組織，清點(diǎn)器械敷料如數(shù)關(guān)腹。將剝除標(biāo)本送病檢。

1.5 病檢結(jié)果 14例為良性粘液性囊腺瘤，4例為良性漿液性囊腺瘤，8例為成熟畸胎瘤，1例為卵巢過(guò)度刺激綜合征，2例為黃體囊腫，無(wú)1例惡性腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病率 術(shù)后一般情況好，術(shù)后2 d體溫升高5例(低于38℃)，之后逐漸恢復(fù)正常，血細(xì)胞分析8例白血球總數(shù)升高，最高在13.8×109/L，但中性未升高，術(shù)后7 d白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，復(fù)位后無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后5～8 d彩色多普勒證實(shí)卵巢血流較豐富，術(shù)后20 d血流接近正常，術(shù)后2～3個(gè)月卵巢體積逐漸恢復(fù)正常，可見(jiàn)卵泡發(fā)育及優(yōu)勢(shì)卵泡。4例患者分別于術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月、9個(gè)月、13個(gè)月妊娠，其中1例行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)探查患側(cè)附件外觀正常。

3 討論

3.1 卵巢保留與否的判斷 卵巢是婦女一生中最重要的器官，卵巢囊腫可發(fā)生于任何階段的婦女，有些卵巢囊腫會(huì)影響卵巢功能。而當(dāng)囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)經(jīng)快手術(shù)治療。對(duì)于尚未生育的婦女，特別是不孕癥的婦女，什么情況下宜行手術(shù)剔除囊腫，術(shù)后卵巢功能是否受到影響，手術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致其生育能力進(jìn)一步下降，這一直是生殖醫(yī)學(xué)上備受關(guān)注和爭(zhēng)議的問(wèn)題[2]。臨床工作中醫(yī)生往往憑借卵巢色澤來(lái)判斷卵巢的壞死程度，其理由是不充足的。Oelsner等[3]報(bào)道藍(lán)黑色扭轉(zhuǎn)的附件與日后卵巢活力無(wú)關(guān)。本文36例患者從發(fā)病至手術(shù)治療的時(shí)間為3～92 h，平均39.5 h，并且22例扭轉(zhuǎn)附件表面呈不同程度的暗紫或黑紫色，然而術(shù)后5～8 d彩超探查發(fā)現(xiàn)卵巢血運(yùn)開(kāi)始恢復(fù)，4例患者成功妊娠并分娩。由此可見(jiàn)卵巢對(duì)缺氧的耐受性較強(qiáng)，卵巢血運(yùn)及功能的恢復(fù)良好。說(shuō)明單從外觀判斷卵巢的去留是不可取的，還要綜合考慮扭轉(zhuǎn)的周數(shù)、松緊、時(shí)間等，若扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)超過(guò)4 d，患者全身情況不良，卵巢壞死或壞疽，白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白升高，腹膜炎，卵巢及子宮動(dòng)、靜脈均有血栓形成，則不宜保留卵巢。

3.2 卵巢囊腫剔除術(shù)后對(duì)卵巢排卵和儲(chǔ)備能力的影響 對(duì)于卵巢的良性病變，卵巢囊腫剔除術(shù)是治療的首選方法。但是在剔除過(guò)程中，如果層次掌握不好，就會(huì)造成卵巢組織的損傷或丟失，卵巢門處剝離囊腫時(shí)還會(huì)有生長(zhǎng)卵泡丟失[4]。近年來(lái)手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期效果日益受到廣泛的重視。本文術(shù)后檢測(cè)患側(cè)卵巢血運(yùn)、形態(tài)及卵巢功能的恢復(fù)情況，其局部血流恢復(fù)正常的時(shí)間是術(shù)后的20 d左右，恢復(fù)排卵的時(shí)間是術(shù)后2～3個(gè)月，并有4例術(shù)后3、5、9、13個(gè)月妊娠得到證實(shí)?？梢?jiàn)本文所總結(jié)的36例保留卵巢功能的卵巢囊腫剔除術(shù)式既簡(jiǎn)單易行又符合民意，而且安全有效，既切除了腫瘤又保留了附件，還避免了血栓的發(fā)生，臨床結(jié)局良好，值得嘗試和推廣。

3.3 注意局部解剖關(guān)系防止誤傷輸尿管 卵巢系雙循環(huán)器官，受卵巢血管和子宮血管的雙重供應(yīng)，卵巢腫瘤往往伴有許多新生血管，且扭轉(zhuǎn)發(fā)生后非特異性炎癥反應(yīng)使之進(jìn)一步充血，這些因素起到了部分代償作用。輸尿管起自于腎盂，終于膀胱。輸尿管在腹膜后下降，在骶髂關(guān)節(jié)處，經(jīng)過(guò)髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉的前方進(jìn)入盆腔，于闊韌帶底部，向前內(nèi)方行，距宮頸旁2 cm處，在子宮動(dòng)脈后方與之交叉，經(jīng)側(cè)穹窿頂部向前進(jìn)膀胱[5]。正因?yàn)檩斈蚬茉谂枨坏奈恢?，增加了手術(shù)的難度。所以結(jié)扎卵巢血管的位置應(yīng)適當(dāng)，過(guò)低不能保證完全阻斷血栓脫落，過(guò)高則易損傷輸尿管。應(yīng)仔細(xì)分離卵巢懸韌帶內(nèi)的卵巢血管，暴露其下方的輸尿管，在扭轉(zhuǎn)的根部上方(近心端)處結(jié)扎之。因此高位結(jié)扎卵巢血管時(shí)應(yīng)由有一定豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并非常熟悉解剖關(guān)系的醫(yī)師施行手術(shù)。

[1] 張紅蕓，董文漪.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)國(guó)外治療方法的探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006, 22(7):557-558.

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[4] 朱任堅(jiān)，李云秀. 卵巢巧克力囊腫對(duì)卵泡發(fā)育及排卵的印象.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008,8(7):1604-1605.

[5] 傅才英，吳佩煜，翁霞云. 婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:1-6.

Clinical analysis and prognosis of ovarian cyst torsion preserving ovariansurgery in 36 cases

QINYan-nan,PENGJian-hong.

DepartmentofobstetricsandGynecology,AffiliatedhospitalofJiexiuHealthSchoolinJiexiucityofShanxiProvince,Jiexiu03200,China

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of the operation of preserving ovarian torsion of ovarian cyst.Methods From 2008 February to 2012 February in our hospital 36 cases of pedicle torsion of ovarian cyst were treated by open or laparoscopic high ligation of ovarian artery, vein, then the torsion of ovarian (or annex) reset and ovarian cyst clinical data were retrospectively analyzed. Results 36 patients from the onset to operation treatment time is 3～92 h, the operation preserving ovarian lower postoperative morbidity, ipsilateral ovarian blood flow after 5 to 8 d rich, 20 d month close to normal, after two months of CDFI ipsilateral ovarian follicles visible advantage, 4 cases of successful pregnancy and delivery. Conclusion the high ligation of ovarian artery, vein, the torsion of the ovary (or annex) reset, then removal of ovarian cyst operation method in the treatment of cyst torsion is safe and feasible, and it is worthy of clinical application.

Ovarian cyst;Torsion; Retention; Ureter

032000山西省介休市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(秦亞男);山西省介休市人民醫(yī)院(彭建宏)