梁永紅 趙飛 阿達(dá)來提·依迪熱斯

處方點(diǎn)評制度在門診合理用藥中的應(yīng)用

梁永紅 趙飛 阿達(dá)來提·依迪熱斯

目的 提高處方質(zhì)量規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥。方法 隨機(jī)抽查本院門診處方42781張，按照《處方管理辦法》及相關(guān)文獻(xiàn)，對不規(guī)范的處方進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 醫(yī)師對處方質(zhì)量的認(rèn)識逐步提高，各項評價指標(biāo)都有不同程度的提高。結(jié)論 本院門診用藥存在一定問題，應(yīng)引起臨床醫(yī)師、藥師的高度重視，同時需要加強(qiáng)醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，加大《處方管理辦法》的實(shí)施力度，以期提高臨床合理用藥水平。

處方；處方點(diǎn)評制度；合理用藥

處方是醫(yī)師為預(yù)防和治療疾病而給患者開具的取藥憑證，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)，處方質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要組成部分，它不僅可以反映醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平及工作責(zé)任心，同時也是衡量一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)。衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施《處方管理辦法》，對不合理處方進(jìn)行分析和評價，并針對門診不合格處方存在問題制定預(yù)防措施，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2010年1月1日至2012年12月31日門診西藥處方42781張(不包括麻醉藥品處方、精神藥品處方、醫(yī)療毒性藥品處方、放射性藥品處方)進(jìn)行抽查點(diǎn)評，并對查出的不合格處方進(jìn)行分析，為促進(jìn)醫(yī)院合理用藥提供參考。

1 資料與方法

按照《處方評價工作表》的各項指標(biāo)，手工填寫并利用Excel精確數(shù)據(jù)統(tǒng)計，根據(jù)《處方管理辦法》[1]中要求的“四查十對”原則、檢查處方，對科別、姓名、年齡、藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽、藥品性狀、用法用量、臨床診斷這些項目進(jìn)行檢查，以此判斷及分析處方的完整性、正確性和合理情況。處方點(diǎn)評根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，《新編藥物學(xué)》(第17版)及藥品說明書對不合理用藥處方進(jìn)行評價分析，匯總報表填寫計算評價內(nèi)容如下。

2 結(jié)果

在抽取的42781張?zhí)幏街?，處方版式?yīng)用不合理有12張，占不合格處方0.56%；處方前記缺項不合格585張，占不合格處方27.61%；處方空白處未劃斜線有39張，占不合格處方1.83%；修改處未簽名及注明日期的有85張，占不合格處方的3.98%；處方超過規(guī)定用量未注明理由的有294張，占不合格處方13.82%，等等。詳見表1～2。

表1 不合格處方類型

表2 門診處方評價一覽表

處方后記錯誤情況 處方后記錯誤情況，見表3。

表3 處方后記錯誤

3 不合格處方分析及討論

3.1 不規(guī)范處方 ①處方前記錯誤，處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容填寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并且無法有效追蹤患者的用藥情況，從表1可以看出，處方前記缺項或錯誤占不合格處方27.61%，特別是缺寫科室、臨床診斷、年齡、性別等問題比較多，錯寫年齡“8個月”寫成“0歲”或在年齡項只寫“成”字，老幼處方不明寫“歲”和“個月”。缺寫或籠統(tǒng)的寫會使藥房調(diào)配的人很難履行合理用藥、劑量計算方面的監(jiān)督責(zé)任，從而出現(xiàn)誤用、多用的現(xiàn)象。②處方量超過7 d或3 d未注明理由，由表1可見，這類處方占不合格處方的比例3.98%，根據(jù)《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7 d常用量，急診處方不能超過3 d常用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但是醫(yī)師必須注明理由。本院主要是晚期癌癥患者長期服藥居多，超過7 d常用量。③臨床診斷不規(guī)范，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一部分處方診斷未填寫，或者寫“待查”，按照《處方管理辦法》不規(guī)范的處方，調(diào)劑人員無法判斷其用藥的合理性，此類處方占不合格處方比例18.72%，如：阿普唑侖0.4 mg×2片，用法0.4 mg口服，bid，臨床診斷：肺癌晚期，因此為加強(qiáng)用藥合理性，臨床醫(yī)師需規(guī)范處方的診斷書寫。④常見藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量缺項，用法用量含糊不清，經(jīng)常寫“自用”、“備用”等。如：頭孢拉定膠囊 0.25×24，用法：備用(錯誤是無劑量、無頻次，用法用量不清楚)，硝苯地平片、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片這三種劑型容易混淆，如果醫(yī)師不了解藥物劑型，將緩控/釋制劑作為普通制劑給藥，這樣不僅達(dá)不到平穩(wěn)釋藥的目的，還會引起藥物毒性反應(yīng)。

3.2 用藥不適宜處方 ①用法、用量不適宜，由表1可見用法、、用量不適宜較為普遍，占不合格處方比例的22.48%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，青霉素及頭孢類抗生素靜脈點(diǎn)滴多為每天一次，抗生素在體內(nèi)要發(fā)生抑菌和殺菌作用，必須達(dá)到有效的血藥濃度且維持一定的時間，然而該類藥物大多數(shù)均是半衰期較短，約0.5～2 h，其殺菌作用與維持血藥濃度成正比，才能夠取到良好的作用，所以一般3～4個半衰期給藥一次，每日用藥總量應(yīng)分3～4次給藥，引起患者用藥錯誤，造成不必要的醫(yī)患糾紛。如：處方阿奇霉素分散片0.25*10,1次0.25 g，1日3次，該處方用藥頻次錯誤，阿奇霉素分散片的正確用法是第1日0.5 g，第2～5日0.5 g或0.25 g頓服，連續(xù)服用3日。如：唑來膦酸注射液4 mg*1，用法每日1次，每次4 mg，其實(shí)，此藥物間隔3～4周才用藥1次，有效控制骨轉(zhuǎn)移。②用藥指征不明確，如上呼吸道感染的病原體多為病毒，如沒有完全的合并癥狀，對癥處理就可以。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，處方中這類患者抗菌素進(jìn)行治療，這樣不僅容易引起細(xì)菌耐藥還容易引起二重感染[4]。在衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中，明確門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，臨床診斷為細(xì)菌性感染著，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，盡早查明感染病原，根據(jù)病原體種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥，按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇藥物，抗菌藥物的治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)一些患者不明原因的發(fā)熱，使用地塞米松抗炎退熱，我們知道糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床上僅限于危重患者使用，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制，濫用激素不僅減低患者的抗病能力，還增加了治療的難度。③給藥時間間隔寫錯，例如：法莫替丁膠囊“bid”寫成“tid”，硫酸嗎啡緩釋片“bid”寫成“tid”,用藥時間間隔不當(dāng)，往往是因?yàn)獒t(yī)師對藥物的半衰期不了解，給要時間是根據(jù)半衰期而定。部分醫(yī)師將緩釋長效制劑1 d多次給藥，這樣只增加服藥次數(shù)，而沒有增加其療效[5]。④處方修改無醫(yī)師簽字，《處方管理辦法》規(guī)定：處方字跡應(yīng)當(dāng)清晰，不得涂改，如有涂改，必須在修改處簽名及注明修改日期，在門診常常由于就診患者多，就診時間有限，醫(yī)師經(jīng)常不簽名及注明修改日期，疾病是一個不斷變化和進(jìn)展的動態(tài)過程，處方中的藥物治療是根據(jù)患者當(dāng)時的病情做出的，在修改處簽名及注明修改日期，目的是保障處方的時效性。還有單張?zhí)幏介_藥量超過5種，不合格處方28張，占不合格處方的1.81%。

3.3 處方后記錯誤 ①缺劃斜線，《處方管理辦法》規(guī)定：開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。斜線如“/”作為結(jié)束的符號，它是為防止處方繼續(xù)增加藥物品種而設(shè)置的一種保護(hù)措施。但醫(yī)師在書寫處方時，也經(jīng)常忽略結(jié)束符號。②醫(yī)師簽名或工號，結(jié)果見表3，在醫(yī)療工作中，處方反映了醫(yī)師、藥、護(hù)各方在藥物治療活動的法律權(quán)利與義務(wù)，并且可以作為追查事故責(zé)任的證據(jù)，具有法律效應(yīng)，醫(yī)師在處方上簽字，是履行其自身的法律權(quán)利和義務(wù)，并對患者負(fù)責(zé)任的行為。

3.4 其他錯誤 ①專用處方使用錯誤，《處方管理辦法》規(guī)定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印刷，麻醉藥品處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，普通處方為白色并在處方右上角文字注明，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者“13歲”醫(yī)師使用了白色普通處方，應(yīng)該使用兒科淡綠色專用處方，急診處方使用淡綠色專用處方，應(yīng)該使用淡黃色專用處方，以區(qū)別兒童和成人在使用劑量上的查別。這些問題在本院處方都存在。②抗菌藥物不合理使用，抗菌藥物是用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥物也用于寄生蟲感染，不合理之處主要是使用的溶媒不當(dāng)、給藥方案不合理、藥物作用相互拮抗，毒性相加、重復(fù)用藥、使用不當(dāng)及配伍禁忌等方面。例如：處方中醫(yī)師給患者開阿莫西林膠囊“10 d”的用量、頭孢他美酯片“12 d”的用量，根據(jù)《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7 d常用量，不合理使用抗菌藥物，還會產(chǎn)生細(xì)菌的變遷和細(xì)菌的耐藥，反而會增加治療的難度，又如：青霉素G鈉注射液+阿莫西林克拉維酸注射液，二者屬于同類抗生素，聯(lián)合用藥不能提高療效反而導(dǎo)致抗藥性的產(chǎn)生。盡量不要聯(lián)合用藥。醫(yī)患雙方往往由于認(rèn)識上的錯誤，盲目的應(yīng)用抗生素或要求長期大量的使用抗菌藥物，甚至認(rèn)為所用的抗菌藥物價格越高越能治病，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥越來越嚴(yán)重，各種各樣的不良反應(yīng)越來越多。

通過這次對本院門診處方書寫質(zhì)量的抽查與點(diǎn)評分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的問題主要有：科室項目、臨床診斷項目缺寫或含糊不清、藥品用量超量、處方修改無醫(yī)師簽字和注明日期，抗菌藥物不合理使用等等。對一些項目的缺寫，醫(yī)師只要在思想上重視，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》執(zhí)行，就一定能夠解決這個問題，還應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理的使用抗菌藥物。

4 結(jié)論

由于本院是腫瘤?？漆t(yī)院，門診處方用藥品種較少，抗菌藥使用率低，抗菌藥聯(lián)合用藥較低更沒有預(yù)防用藥的現(xiàn)象，基本藥物的使用率及靜脈使用率較高，注射劑使用率較高，門診化療藥及輔助藥的使用頻率較高。平均每張?zhí)幏劫M(fèi)用為279.08元，平均就診藥品單價179.45元，平均每次就診費(fèi)用為245.23元，從以上數(shù)據(jù)來看，醫(yī)師開大處方現(xiàn)象在本院較為嚴(yán)重，但是，本院是以腫瘤防治及治療為特色的?？漆t(yī)院，就診的患者多數(shù)是中晚期癌癥患者，普通患者相對較少，所用的藥物相對單一，所用的化療藥、輔助治療藥及晚期癌癥的止痛藥都價格偏高，使得患者的費(fèi)用較高。

本院醫(yī)師的書寫不規(guī)范，這是造成不合格處方的主要原因，是本院醫(yī)師對處方的書寫不夠重視，也體現(xiàn)本院對書寫規(guī)范處方的監(jiān)管力度不夠,還需組織醫(yī)師學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，加大監(jiān)管力度。

5 討論

本院是藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部聯(lián)合實(shí)施對門診處方點(diǎn)評，《處方管理辦法》的頒布和實(shí)施，為醫(yī)院處方點(diǎn)評制度的實(shí)施提供保障，自處方點(diǎn)評制度實(shí)施以來，對本院醫(yī)師規(guī)范處方書寫、臨床合理用藥起到了推動和促進(jìn)作用，處方總的合格率98.2%，說明本院對處方書寫質(zhì)量控制也得到大大的提高，抗菌藥物的合理使用和處方規(guī)范書寫都有大大的提高，處方質(zhì)量的高低，可反映出醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)對此常抓不懈。職業(yè)醫(yī)師在處方點(diǎn)評中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平、通過有效的處方點(diǎn)評，可以逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平和整體醫(yī)療水平。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號.處方管理辦法.2007.

[2] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[3] 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 欒瀟瀟，馮瑞浩.2009我院門診處方點(diǎn)評及用藥分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010,10(7):664.

[5] 陳達(dá).不合格處方淺議.西北藥學(xué)雜志，2006,21(4)：186-188

830011新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科(梁永紅 趙飛)；新疆喀什莎車縣人民醫(yī)院院部(阿達(dá)來提·依迪熱斯)

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