杜紹歡 蔡延祿 陳萬安

（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中遠(yuǎn)段開放性骨折

杜紹歡 蔡延祿 陳萬安

（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

目的探討利用擴(kuò)髓技術(shù)，應(yīng)用傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘及解剖型脛骨釘治療脛骨中遠(yuǎn)段開放性骨折的療效。方法回顧本院2008年5月至2011年5月行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的36例脛骨中遠(yuǎn)段開放性骨折病例。均使用擴(kuò)髓技術(shù)。其中男21例，女15例，年齡20～65歲。左側(cè)為15例，右側(cè)為21例，合并腓骨骨折12例，脛骨多段骨折為6例，均未累及遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面。按AO/ASIF分類，42A型10例，42B型12例，42C型6例，43A型8例。按Gustilo分型，為I型16例，II型20例。結(jié)果術(shù)后隨訪6-18個(gè)月，其中1例術(shù)后超過14個(gè)月未愈合，余均取得良好的臨床療效。無骨折畸形愈合，無術(shù)后感染，鎖釘未發(fā)現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。骨折平均愈合時(shí)間18周。結(jié)論應(yīng)用傳統(tǒng)脛骨交鎖髓內(nèi)釘及解剖型脛骨釘治療脛骨中遠(yuǎn)段開放性骨折骨折，使用擴(kuò)髓技術(shù)，符合骨折內(nèi)固定要求，擴(kuò)髓未增加感染風(fēng)險(xiǎn)，效果理想。

脛骨；開放性骨折；擴(kuò)髓技術(shù)；交鎖髓內(nèi)釘

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高，約占10%[1]，而脛骨中遠(yuǎn)段骨折較近端骨折發(fā)生率高。脛骨約占全長的1/3表面位于皮下，故脛骨開放性骨折比其他的主要長骨更為常見。應(yīng)用常規(guī)鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的不愈合率及感染率較高，釘?shù)栏腥?、畸形愈合，關(guān)節(jié)僵硬，患者的接受度和延遲愈合是外固定的最大問題，使其應(yīng)用受限制。應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨開放性骨折，具有切口小，適應(yīng)證廣，彈性固定牢固，允許患者早期下床功能鍛煉，骨折愈合率高。尤其是用于閉合穿釘治療骨折，可減少軟組織暴露，并可提供良好的穩(wěn)定性，圍繞骨折的肌肉骨膜保護(hù)了骨折骨周圍的血供，有利于損損傷軟組織恢復(fù)及骨折愈合?，F(xiàn)在，大部分創(chuàng)傷學(xué)者傾向于采用髓內(nèi)釘治療Gustilo I型，II型及IIIA型開放性骨折[2]，距踝關(guān)節(jié)面5cm以上的脛骨中下段骨折均可使用傳統(tǒng)帶鎖髓內(nèi)釘固定，進(jìn)一步講，關(guān)節(jié)外骨折，骨折遠(yuǎn)端可以安放兩枚鎖釘，就能使用傳統(tǒng)髓內(nèi)釘[3]，而距關(guān)節(jié)5cm以下的脛骨遠(yuǎn)端骨折，使用可以超遠(yuǎn)端固定的國產(chǎn)解剖型脛骨釘。2008年5月至2011年5月，我院均使用擴(kuò)髓技術(shù),應(yīng)用傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘及解剖型脛骨釘（蘇州艾迪爾公司鈦質(zhì)交鎖髓內(nèi)釘）治療脛骨中遠(yuǎn)段開放性骨折患者36例，效果理想，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例病例，其中男21例，女15例，年齡20～65歲。左側(cè)為15例，右側(cè)為21例，合并腓骨骨折12例，脛骨多段骨折為6例，骨折端距脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3～18cm，平均10cm，均未累及遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面。按AO/ASIF分類，42A型10例，42B型12例，42C型6例，43A型8例。按Gustilo分型，為I型16例，II型20例。其中4例GustiloI型開放性骨折軟組織損傷輕，行急診內(nèi)固定術(shù)，余病例均先行傷口清創(chuàng)縫合及跟骨牽引，規(guī)范使用抗生素，軟組織條件允許后再行內(nèi)固定手術(shù)，時(shí)間為5～14d，平均為6d。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)腰麻或硬膜外阻滯麻醉，不使用止血帶，仰臥位，置于可透射X線的手術(shù)床上，確定患者膝關(guān)節(jié)可以屈曲至少90°，閉合復(fù)位11例，小切口開放復(fù)位為25例，先行骨折斷端間接復(fù)位或切開復(fù)位，屈髖屈膝約90°，于髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作約4cm縱向切口，劈開髕韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)近端、平臺下方約1cm處開口，開口后進(jìn)行擴(kuò)髓，中段骨折患者通過狹窄部位時(shí)用力不要過猛，通過遠(yuǎn)斷端后進(jìn)行C形臂透視，確定主釘遠(yuǎn)端要到達(dá)的位置，逐漸擴(kuò)髓，測量擬使用主釘長度及直徑，插入適當(dāng)型號主釘，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，使用最遠(yuǎn)端交鎖，確保遠(yuǎn)斷端至少有兩枚交鎖釘固定，再安裝近端瞄準(zhǔn)器，使用近端交叉交鎖孔，其中一個(gè)為動(dòng)態(tài)交鎖孔，另一個(gè)為靜態(tài)交鎖孔，這種動(dòng)態(tài)交鎖方案允許二期骨折端動(dòng)力化。本組病例均采取靜力型固定。開放復(fù)位病例切口常規(guī)留置膠管引流。

1.3 術(shù)后處理

留置切口引流管病例術(shù)后48h內(nèi)拔除，術(shù)后行可拆卸下肢支具固定患肢于伸直位1周，術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后早期功能鍛煉，爭取在3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)各關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，但不能過早負(fù)重，須待橋型骨痂通過骨折線方可進(jìn)行。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為75～130min，術(shù)后切口均愈合良好，術(shù)后2周拆線，無感染或裂開病例，術(shù)后定期復(fù)查小腿正側(cè)位片，我們復(fù)查時(shí)間一般定在第1，2，3，6，12個(gè)月，所有病例中，除1例骨折超過14個(gè)月未愈合，余均取得良好的臨床療效。經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，最終結(jié)果評定采用Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)29例，良6例，優(yōu)良率97.2%。骨折平均愈合時(shí)間18周，無骨折畸形愈合，無術(shù)后感染，鎖釘未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及斷釘現(xiàn)象。并發(fā)癥：遠(yuǎn)端鎖釘鎖偏孔1例，大隱靜脈損傷2例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛2例，可能與縱向切開髕韌帶有關(guān)。

3 討 論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)裝置有其優(yōu)勢，近端和遠(yuǎn)端的交鎖功能能控制不穩(wěn)定骨折的長度、力線和旋轉(zhuǎn)。閉合復(fù)位及穿釘技術(shù)或微小切口下復(fù)位及穿釘，避免或減少對外骨膜的第二次損傷，提高骨折愈合率。解剖型脛骨釘為新型交鎖髓內(nèi)釘，對于脛骨距踝關(guān)節(jié)面5cm以下及脛骨穹窿部骨折有較好的優(yōu)勢，髓內(nèi)解剖弧度設(shè)計(jì)，方便主釘插入和取出，近端2個(gè)橫向鎖定孔可以進(jìn)行一期術(shù)中加壓或二期動(dòng)力化，遠(yuǎn)端有多種鎖定方式，兩個(gè)橫向和一個(gè)縱向鎖定提供遠(yuǎn)端骨折塊最佳穩(wěn)定性，1個(gè)超遠(yuǎn)端斜行鎖定，雙向選擇提供最佳把持力，避開操作軟組織。

3.2 使用不擴(kuò)髓技術(shù)，骨折延遲愈合及斷釘率較高。有報(bào)道稱不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘內(nèi)固定后早期負(fù)重，斷釘發(fā)生率14%～20%[5]。與之相比，擴(kuò)髓有許多優(yōu)點(diǎn)，首先，它使髓內(nèi)直徑更加一致，髓腔變直，增加骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，并通過增加摩擦力以提高骨折固定的穩(wěn)定性。其次，擴(kuò)髓以后可以插入直徑更大、強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘。另外，擴(kuò)髓以后不沖洗，在骨折處留下的骨碎屑有良好的成骨作用，可以促進(jìn)骨折愈合[6]。

3.3 應(yīng)用脛骨交鎖髓內(nèi)釘注意事項(xiàng)：①開放傷口清創(chuàng)應(yīng)及時(shí)、徹底，患肢局部軟組織條件應(yīng)作為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的標(biāo)志， 急診手術(shù)主要是針對那些軟組織損傷輕、肢體腫脹不明顯患者，對于腫脹嚴(yán)重或皮膚挫傷嚴(yán)重病例先予跟骨牽引，于5～10d后軟組織條件允許后手術(shù)[7]。②骨折斷端粉碎嚴(yán)重，估計(jì)閉合穿釘有難度時(shí)，宜選用小切口切開復(fù)位。術(shù)中使用C-形臂透視了解髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的位置及骨折斷端對位對線情況。特別當(dāng)合并腓骨骨折，骨折端旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，閉合穿釘是更應(yīng)注意。③擴(kuò)髓時(shí)要保持小腿軸線，避免入釘偏移及骨折對線不，當(dāng)脛骨遠(yuǎn)端骨折軸向≤10°時(shí)無需矯正，軸向成角＞10°時(shí)方需要切開矯正[8]。④置遠(yuǎn)端鎖釘是手術(shù)中較困難的操作步驟，關(guān)鍵點(diǎn)在于遠(yuǎn)端垂直桿一定要安裝妥當(dāng)，若釘桿滑過釘體進(jìn)入一側(cè)髓腔，勢必造成鎖入失敗。預(yù)防方法主要是要熟練器械操作，特別注意垂直定位桿的安裝，必要時(shí)延長切口，直視下操作，術(shù)中進(jìn)行C-形臂透視，動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)失敗，及早調(diào)整，若無術(shù)中透視條件，可以安放遠(yuǎn)端鎖釘后，向上輕拔或輕旋鎖釘。若釘體拔不出或肢體遠(yuǎn)端隨釘旋轉(zhuǎn)，說明已鎖入。解剖型脛骨釘為空心髓內(nèi)釘，可以通過插入鋼絲長度了解釘子是否鎖上。⑤嚴(yán)重的脛骨粉碎性骨折或有缺損的骨折，有時(shí)也需拍攝對側(cè)脛骨X線片，以判斷骨折的長度。另外，有學(xué)者認(rèn)為，腓骨骨折內(nèi)固定可改善用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端1/4骨折的穩(wěn)定性，而阻擋釘可用于遠(yuǎn)端干骺端骨折的對線不良。

總之，由于非擴(kuò)髓使用較細(xì)的髓內(nèi)釘，斷釘率較高，不擴(kuò)髓產(chǎn)生了骨折愈合延遲愈合及內(nèi)固定失敗的問題，促使一些研究者應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折。有學(xué)者進(jìn)行隨機(jī)性的前瞻實(shí)驗(yàn)，比較了擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓鎖定髓內(nèi)釘在治療脛骨開放性骨折時(shí)的感染率，結(jié)果沒有顯著差異[9]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）固定操作技術(shù)難度大，對線不良較其他固定方法多見，目前對此技術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)仍然有限，且費(fèi)用較昂貴，在基層醫(yī)院難以全面開展。與其他內(nèi)固定方法相比，使用擴(kuò)髓技術(shù)，應(yīng)用傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘及解剖型脛骨釘治療脛骨中遠(yuǎn)段開放性骨折，能減輕對骨折周圍軟組織的損傷，減少斷釘率，對骨折愈合影響上有優(yōu)勢，在經(jīng)濟(jì)上容易為基層醫(yī)院接受。

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Interlocking Intramedullary Nails Used in Treatment of Middle and Distal Segment of Open Tibial Fractures

DU Shao-huan, CAI Yan-lu, CHEN Wan-an

(Department of Orthopedics, Chenghai District People's Hospital of Shantou,Shantou, 515800, China)

ObjectiveTo explore clinical outcome of the treatment on open tibial middle and distal segment fractures of interlocking intramedullary nails and anatomical type tibial nails by using of reamed technology.MethodsA retrospective review of 36 patients suffering tibial distal segment of open fractures accepting interlocking intramedullary nail fixation from May 2008 to May 2011 in our hospital. Reamed technology was uesd for all patients . There were 21 males and 15 females, aged 20-65 years old. 15 cases were suffering left side, the right side is 21 cases.12 cases were with fibula fractures, and 6 patients were tibia multiple fractures, All of them did not involve the far end load articular surface. According to the AO/ASIF classification, 42A type was 10 cases,42B 12 cases, 42C 6 cases, and 43A 8 cases. According to the Gustilo classification, 16 cases of type I and 20 type II.ResultsCases were followed up for 6 to 18 months, 1 case did not heal after14 months , others had achieved good clinical curative effect.All cases had no fracture malunion, no postoperative infection, No broken locking screws. Average healing time 18 weeks.ConclusionApplication of traditional tibial interlocking intramedullary nail and anatomical type tibial nails in the treatment of tibial fractures of distal segment of open fractures, by using reamed technology is conforming to the fracture internal fixation requirements.Reamed technology did not increase the risk of infection.The effect is ideal.

Tibial; Open fracture; Reamed technology; Interlocking intramedullary nail

R683.42

B

1671-8194（2013）13-0050-02