戚珊紅, 吳艷鋒, 徐輝豪, 何文浩, 夏春歡

(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院, 上海, 201505)

脛骨遠(yuǎn)端骨折通常采用解剖鋼板固定治療，但患者術(shù)后容易發(fā)生鋼板暴露情況和傷口感染、慢性骨髓炎等并發(fā)癥，臨床處理比較困難[1-2]。交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折具有對軟組織干擾較少的優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘和超低位鎖定孔交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i孔與鎖釘之間有0.3～0.5 mm間隙，且有多方位鎖定孔，遠(yuǎn)端骨折塊和髓內(nèi)釘連接后晃動(dòng)明顯，造成脛骨遠(yuǎn)端固定不穩(wěn)，故髓內(nèi)釘固定在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中應(yīng)用較少[3-4]。遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)微調(diào)裝置，可通過上下微調(diào)螺母來糾正鉆孔時(shí)發(fā)生的偏移，提高了遠(yuǎn)端鎖釘?shù)某晒β?，為鎖定髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用提供了技術(shù)保障。新型鎖定交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘主體為光桿，尾端增粗有螺紋，可固定一側(cè)骨皮質(zhì)，其核心技術(shù)是鎖釘和鎖孔直徑均為5.1 mm, 鎖釘和鎖孔之間的間隙僅0.05 mm, 可使鎖釘和鎖孔之間達(dá)到理想鎖定狀態(tài)，大大提升了骨折固定的穩(wěn)定性，也為安全合理地?cái)U(kuò)大髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用范圍提供了基礎(chǔ)[5]。本研究觀察了新型鎖定交鎖髓內(nèi)釘固定治療在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年2月—2018年2月本院收治的62例距踝關(guān)節(jié)面4 cm以內(nèi)的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。本組男41例，女21例，年齡25～86歲，平均65歲，骨折均由外力作用引起，且均為粉碎性骨折，伴骨折明顯移位和軟組織損傷。本組患者均采用新型鎖定交鎖髓內(nèi)釘配合遠(yuǎn)端鎖釘精準(zhǔn)置入技術(shù)治療，即在脛骨遠(yuǎn)端骨折處用1～2枚直徑5.1 mm鎖釘精準(zhǔn)置入，鎖釘、鎖孔接近鎖定狀態(tài)，完成新型鎖定交鎖髓內(nèi)釘固定治療。術(shù)后隨訪，觀察患者脛骨遠(yuǎn)端骨折愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 常規(guī)行術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證?；颊咝醒榛蛉椋∑脚P位，患肢膝關(guān)節(jié)下墊鋪巾包，使膝關(guān)節(jié)角度呈80°左右，膝關(guān)節(jié)正中切口，分離軟組織切開髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)上、脛骨平臺下0.5 cm處開孔，脛骨遠(yuǎn)端骨折盡可能閉合復(fù)位，糾正下肢旋轉(zhuǎn)，X線透視觀察，如骨折復(fù)位良好，用導(dǎo)針插入骨折遠(yuǎn)端，依次擴(kuò)髓，置入比最大擴(kuò)髓直徑小1號的髓內(nèi)釘。對于術(shù)中骨折復(fù)位困難者，行骨折切開復(fù)位。對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位的骨折，切開暴露關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，并使用多枚克氏針或螺釘固定，術(shù)后不拆除克氏針或螺釘。隨后，依次擴(kuò)髓、置入髓內(nèi)釘。配合使用交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘精準(zhǔn)置入技術(shù)(改良的遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)微調(diào)裝置)，鉆孔后置入遠(yuǎn)端鎖釘?？招亩ㄎ粭U定位后鉆孔，確定定位桿的偏移在有效范圍內(nèi)，固定好定位桿。利用調(diào)節(jié)螺母上下微調(diào)來設(shè)定鎖釘?shù)你@孔位，用直徑5.1 mm的長鉆頭鉆孔，一般可以完成精確鉆孔。即使發(fā)生鉆孔偏移，上、下微調(diào)調(diào)節(jié)螺母，即可糾正偏移，完成鉆孔過程。遠(yuǎn)端一般置入2枚鎖釘，若遠(yuǎn)端骨折端的固定距離較短，則僅使用1枚鎖釘。近端鎖釘置入使用原有瞄準(zhǔn)器架，鉆孔，置入2枚鎖釘。X線透視顯示骨折固定良好，用大量生理鹽水沖洗傷口，放或不放引流管，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理: 患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，并進(jìn)行消腫、止痛等對癥支持治療，切口定期換藥。囑患者術(shù)后第1天開始進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，并根據(jù)個(gè)體情況逐步增大活動(dòng)度。術(shù)后4～5周，患者扶拐下床活動(dòng)，患肢避免完全負(fù)重。術(shù)后6～8周，患者進(jìn)行患肢逐步負(fù)重訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組62例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者中, 54例患者獲得隨訪。54例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪1～2年，平均(13.2±2.1)個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間4～10個(gè)月，平均(5.2±0.4)個(gè)月; 術(shù)后無死亡病例，均未發(fā)生骨髓炎、骨折畸形愈合、髓內(nèi)釘斷裂、鎖釘松動(dòng)等并發(fā)癥; 2例患者發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)對癥處理后痊愈; 34例患者要求拆除內(nèi)固定，均未發(fā)生再骨折。

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折通常由暴力損傷導(dǎo)致，患者往往骨折嚴(yán)重且軟組織損傷明顯，臨床處理比較困難[6]。以往臨床治療距踝關(guān)節(jié)面4 cm以內(nèi)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者(包括關(guān)節(jié)面部分分離、缺損患者)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(MIPPO)在臨床應(yīng)用較多，但由于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮膚較薄，患者術(shù)后易出現(xiàn)皮膚炎癥反應(yīng)、局部皮膚壞死、鋼板暴露、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合和畸形愈合等情況[7-8]。交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折具有對軟組織干擾較少的優(yōu)點(diǎn)，但脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，髓內(nèi)釘不能和遠(yuǎn)端骨折塊完全匹配，且脛骨遠(yuǎn)端骨折塊較短，鎖釘固定位置選擇少[9]。對于距踝關(guān)節(jié)面4 cm以內(nèi)的脛骨遠(yuǎn)端骨折，交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端工作距離較短，交鎖固定作用減弱，而脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，髓內(nèi)釘相對較細(xì)，與骺端皮質(zhì)骨無接觸，髓內(nèi)釘鎖孔與鎖釘之間有間隙而晃動(dòng)，骨折端固定效果不理想，易出現(xiàn)冠狀面成角移位，因此傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療未能在脛骨遠(yuǎn)端骨折中廣泛應(yīng)用。

交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確置入是臨床骨科中的技術(shù)難點(diǎn)，現(xiàn)有的交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘技術(shù)有X線透視徒手置入法、機(jī)械瞄準(zhǔn)架法、磁力導(dǎo)航法、紅外線導(dǎo)航法等[10-13], 但鎖釘置入的準(zhǔn)確率均不高。分析原因，臨床常規(guī)采用交鎖髓內(nèi)釘，其鎖孔和鎖釘之間有0.3～0.5 mm間隙，鎖孔和鎖釘桿之間是一種間隙配合，這種設(shè)計(jì)可提高鎖釘?shù)某晒β?，降低鎖釘時(shí)的操作難度，但也會(huì)降低骨折固定的穩(wěn)定度(交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘并沒有真正鎖定，固定后只能達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)，骨折斷端固定后有晃動(dòng)傾向)。針對傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定的現(xiàn)象，臨床學(xué)者們提出了許多改進(jìn)方法，提高了骨折端固定穩(wěn)定性[14]。髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)增加螺紋，鎖釘和鎖孔內(nèi)的螺紋結(jié)合，可提高骨折固定的穩(wěn)定性[15]。髓內(nèi)釘?shù)逆i孔內(nèi)增加聚乙烯塑料墊片，鎖釘置入時(shí)塑料墊片變形后旋入，提高了髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。Zimmer交鎖髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)有小的突起，可部分卡住鎖釘上的螺紋，提高固定穩(wěn)定性。

本研究采用的新型鎖定交鎖髓內(nèi)釘，是在現(xiàn)有髓內(nèi)釘整體設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上改變鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)，鎖釘主體為光桿，尾端有螺紋，可固定一側(cè)骨皮質(zhì)，鎖釘直徑和鎖孔直徑均為5.1 mm。這種設(shè)計(jì)使得髓內(nèi)釘?shù)逆i孔和鎖釘之間僅有0.05 mm間隙，鎖釘剛好插入髓內(nèi)釘鎖孔中，不會(huì)發(fā)生傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)囊蜴i釘和鎖孔之間間隙較大而使骨折端晃動(dòng)明顯的現(xiàn)象。本研究采用的交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘精準(zhǔn)瞄準(zhǔn)技術(shù)，是在機(jī)械瞄準(zhǔn)架法基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)定位微調(diào)、實(shí)時(shí)指示機(jī)械裝置，可分析出鎖孔偏移方向和位置，在偏移基礎(chǔ)上再反向糾正，達(dá)到精準(zhǔn)置入的要求。在交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘精準(zhǔn)瞄準(zhǔn)技術(shù)的保障下，直徑增粗鎖釘?shù)呐R床應(yīng)用得以實(shí)現(xiàn)。本研究脛骨遠(yuǎn)端骨折患者均采用新型鎖定交鎖髓內(nèi)釘固定治療，即在骨折遠(yuǎn)端、近端各置入2枚增粗的5.1 mm鎖釘，取得了較好的固定效果。

本研究62例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者中, 42例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位骨折效果不佳，均果斷行骨折切開復(fù)位，而未多次進(jìn)行閉合復(fù)位。采用髓內(nèi)釘固定骨折，只需在骨折端較小范圍剝離軟組織，暴露骨折端[11]，于直視下精確復(fù)位骨折，相對鋼板固定軟組織剝離范圍來說，本組患者切開復(fù)位的術(shù)中軟組織剝離范圍不廣，對軟組織的損傷程度低，患者術(shù)后均未發(fā)生軟組織深部感染、切口裂開、骨髓炎等并發(fā)癥。本研究獲得隨訪的54例患者中，大部分為粉碎性骨折，術(shù)中無法做到骨折斷端完全接觸和骨折間隙完全消失。骨折斷端一般有2～3 mm間隙存在，但脛骨遠(yuǎn)端骨折固定部分載荷后骨折斷端呈現(xiàn)一種微動(dòng)周期狀態(tài)，維持了骨折端固定的穩(wěn)定。隨訪結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位情況，骨折順利愈合，X線攝片顯示骨折端有大量外骨痂形成。鎖釘固定位置選擇少的部分患者，僅使用1～2枚鎖釘固定骨折處，仍起到了良好的固定作用。54例患者術(shù)后均未使用石膏固定患肢，早期進(jìn)行下肢功能鍛煉，避免早期負(fù)重下床活動(dòng)，門診隨訪1～2年，骨折均良好愈合，未發(fā)生骨折移位、骨折不愈合、軟組織感染等情況。