徐 靈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

HPV分型檢測(cè)在分流診治ASCUS病例中的臨床意義

徐 靈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

目的探討HPV檢測(cè)在分流宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS病例的臨床意義及應(yīng)用價(jià)值。方法2011年7月至2012年7月，對(duì)211例細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS的患者檢測(cè)HPV感染類型，同時(shí)行陰道鏡檢查。結(jié)果①211例ASCUS中，108例為HPV陽(yáng)性，其中高危型感染的102例。②陰道鏡結(jié)果為宮頸炎癥129例，宮頸濕疣及CINI55例，CINII-III26例，宮頸鱗癌1例。③高危型HPV陽(yáng)性組中炎癥35例、宮頸濕疣及CINI41例、CINII及以上病變26例，病變檢出率為65.7%，CINII及以上病變檢出率為25.5%。HPV陰性組中炎癥、宮頸濕疣及CINI、CINII及以上病變分別為89例、13例、1例，病變檢出率為13.8%，CINII及以上病變檢出率為0.92%。二組之間病變檢出率（χ2=58.192，P=0）及CINII及以上病變檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.942）。低危型HPV感染主要為炎癥，僅發(fā)現(xiàn)1例低級(jí)別病變。利用高危型HPV檢測(cè)ASCUS患者CIN及宮頸癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.66，陰性預(yù)測(cè)值為0.86。④高危型HPV16、18感染對(duì)象和其他高危型HPV感染組在病變檢出率上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.995，P=0.084)，二組之間CINII及以上病變檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.237）。結(jié)論HPV檢測(cè)是分流ASCUS患者的有效方法，對(duì)高危型HPV感染的ASCUS患者，再進(jìn)一步行陰道鏡檢查是較好的分流處理。高危型HPV感染的ASCUS患者HPV分型具有一定指導(dǎo)意義。

未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞；人乳頭瘤病毒

在宮頸細(xì)胞學(xué)的篩查中，液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)能更大幅度的提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率，在其異常細(xì)胞學(xué)報(bào)告中，未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）最為常見(jiàn)。所謂ASCUS指細(xì)胞學(xué)改變提示低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）。由于ASCUS的重復(fù)性差，其診斷符合率往往會(huì)顯著低于鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的診斷符合率[1]。另一方面，人乳頭瘤病毒（HPV）是誘發(fā)宮頸癌的重要因素，相應(yīng)高危型HPV亞型的檢測(cè)也是宮頸癌篩查的有效方法之一。本研究回顧了2011年7月至2012年7月間宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS的病例，對(duì)液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)合高危HPV亞型檢測(cè)在ASCUS患者分流診治方面的臨床效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年7月至2012年7月，選取在我院門(mén)診宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASCUS的患者，共211例。每位患者均進(jìn)行了HPV的檢查，并同時(shí)行陰道鏡及宮頸活檢。

1.2 研究方法

采用新柏氏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）方法檢查宮頸細(xì)胞學(xué)，以2001年TBS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。采用低密度基因芯片導(dǎo)流雜交方法（凱普HPV分型）檢測(cè)HPV感染類型，檢測(cè)13種HPV高危型、5種HPV低危型以及中國(guó)人群常見(jiàn)HPV病毒類型共21種，檢測(cè)出其中任意一型即判定為HPV陽(yáng)性。

由宮頸門(mén)診專職醫(yī)生完成陰道鏡及陰道鏡下宮頸活檢的檢查，在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)陰道鏡下有異常處取活檢，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。宮頸活檢病理診斷為濕疣、子宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(jí)（CINI）、子宮頸上皮內(nèi)瘤變II-III級(jí)（CINII-III）及宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HPV檢查結(jié)果

211例ASCUS患者年齡19～65歲，其中108例為HPV陽(yáng)性，高危型感染102例，HPV陰性103例。13種高危型HPV均檢測(cè)出，高危型HPV感染中HPV16、18感染的最多，共計(jì)41例，其中HPV16 26例，HPV18 15例；其他型別的高危型HPV感染的有57例；高危型合并低危型感染的4例，低危型HPV感染的為6例，其中4例為多重感染。單一HPV感染68例，二重HPV感染32例，三重及以上HPV感染8例。

2.2 陰道鏡檢查結(jié)果

211例對(duì)象均行陰道鏡檢查及鏡下活檢，檢測(cè)結(jié)果為宮頸炎癥129例，宮頸濕疣及CINI共55例，CINII-III 26例，宮頸鱗癌1例。陰道鏡檢查ASCUS患者病變檢出率為38.9%，CINII及以上病變檢出率為12.8%。根據(jù)陰道鏡活檢病理結(jié)果將對(duì)象分為3組，HPV感染率在各組內(nèi)的分布分別為炎癥組31%、宮頸濕疣及CINI組76.4%，CINII及以上病變組96.3%。炎癥組與CINII及以上病變組比較HPV感染檢出率上P＜0.05（χ2=38.991，P=0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)HPV感染情況分為高危型HPV陽(yáng)性組及HPV陰性組。高危型HPV陽(yáng)性組中炎癥35例、宮頸濕疣及CINI41例、CINII及以上病變26例，病變檢出率為65.7%，CINII及以上病變檢出率為25.5%。HPV陰性組中炎癥、宮頸濕疣及CINI、CINII-III及宮頸癌分別為89例、13例、1例，病變檢出率為13.8%，CINII及以上病變檢出率為0.92%。二組之間病變檢出率及CINII及以上病變檢出率分別比較P＜0.05（χ2=58.192，P=0，χ2=26.942 P=0），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低危型HPV感染主要為炎癥，僅發(fā)現(xiàn)1例低級(jí)別病變，為宮頸尖銳濕疣，未發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變。利用高危型HPV檢測(cè)ASCUS患者CIN及宮頸癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.66，陰性預(yù)測(cè)值為0.86。

2.3 高危型HPV陽(yáng)性組中各分型感染的陰道鏡檢查結(jié)果

根據(jù)HPV感染檢測(cè)率由高到低，將HPV陽(yáng)性的患者分為HPV16、18感染組、其他高危型HPV感染組，其中高危型合并低危型HPV感染的也歸入其他高危型HPV感染組。各組中炎癥、宮頸濕疣及CINI、CINII及以上病變分別為10例、13例、18例；25例，28例、8例。各組中病變檢出率分別為75.6%、59%；CINII及以上病變檢出率分別為43.9%、13.1%。HPV16、18感染組和其他高危型HPV感染組在病變檢出率上比較P＞0.05（χ2=2.995，P=0.084），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組之間高級(jí)別病變檢出率比較P＜0.05（χ2=12.237，P=0），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

以下是 HPV陽(yáng)性組中各分型感染的陰道鏡檢查結(jié)果：HPV16、18（n=41）感染：炎癥10例；宮頸濕疣及CINI 13例；CIN II-III 18例；宮頸鱗癌0例。其他高危型HPV感染（n=61）：炎癥25例；宮頸濕疣及CINI 28例；CIN II-III 7例；宮頸鱗癌1例。

3 討 論

持續(xù)的高危HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的最重要因素，也是宮頸癌形成的先決條件。從HPV感染到宮頸癌發(fā)生一般需要10～20年，在2年內(nèi)，HPV病毒會(huì)被機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)清除，因此盡早發(fā)現(xiàn)、治療可預(yù)防和根治宮頸癌。ASCCP指南針對(duì)ASCUS患者診斷有三種處理方式，包括反饋性高危型HPV檢測(cè)、6～12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查，而高危型HPV檢測(cè)被認(rèn)為是分流ASCUS的首選方法。

HPV的感染使得宮頸癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性增加250倍，全世界95%的宮頸癌標(biāo)本中都可以檢測(cè)到HPV[2]。在本資料中，211例ASCUS患者中高危型HPV感染的102例，各級(jí)病變中HPV感染率也呈逐步增加趨勢(shì)，而在CINII及以上病變中HPV感染率更高達(dá)96.3%。利用高危型HPV篩查ASCUS中CIN及宮頸癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.66，陰性預(yù)測(cè)值為0.86?？梢?jiàn)，感染高危型HPV的ASCUS患者罹患宮頸疾病的可能就會(huì)增加，HPV感染的檢出率越高，HPV的感染與宮頸病變的程度密切相關(guān)。

對(duì)于ASCUS患者的診斷應(yīng)用高危型HPV檢測(cè)分流有明確的指導(dǎo)意義。在國(guó)內(nèi)，由于陰道鏡檢查費(fèi)用的相對(duì)低廉，因此相較于HPV檢測(cè)應(yīng)用的更為廣泛。但是陰道鏡檢查往往受到很多因素的影響，包括檢查者的臨床檢查經(jīng)驗(yàn)、水平，陰道鏡設(shè)備的優(yōu)劣以及被檢查者的陰道鏡圖像是否滿意都會(huì)影響陰道鏡的檢查結(jié)果，尤其對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的婦女由于宮頸移行帶的內(nèi)移單純的陰道鏡檢查可能造成一定比率的漏診。在本資料中，陰道鏡檢查并經(jīng)鏡下活檢后病變檢出率為38.9%，CINII及以上病變檢出率僅為12.8%。經(jīng)高危型HPV檢測(cè)分流后，病變檢出率達(dá)到65.7%，CINII及以上高度病變檢出率達(dá)到25.5%。而在HPV陰性的ASCUS患者中86.2%主要檢查結(jié)果為宮頸炎癥，病變檢出率僅為13.8%，CINII及以上病變檢出率只有0.92%，二組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，對(duì)ASCUS患者首先應(yīng)用高危型HPV分流檢測(cè)，對(duì)高危型HPV陽(yáng)性的ASCUS患者再行陰道鏡檢查能檢測(cè)出更多的病變患者，提高了診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于HPV陰性的ASCUS患者可以選擇6～12個(gè)月后的隨訪以避免不必要的有創(chuàng)性檢查，減輕了病患的痛苦。因此，應(yīng)用HPV檢測(cè)分流ASCUS患者后隨之有針對(duì)性的選擇陰道鏡檢查是比較好的一種診斷方法。

研究顯示，HPV基因型分布有地區(qū)差異，與宮頸癌相關(guān)的型別也并不完全相同。不同的HPV亞型，所具有的致癌能力也不同，感染后的致病性和后果也有差異，HPV16、HPV18、HPV45這3中基因型即與77%的宮頸癌相關(guān)[3,4]。

在異常宮頸細(xì)胞學(xué)的報(bào)告中，ASCUS是最為常見(jiàn)的，通過(guò)本次研究證實(shí)選擇高危型HPV檢測(cè)用于分流ASCUS患者是較簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而又無(wú)創(chuàng)的方法，可以作為一線篩查手段。對(duì)于感染高危型HPV的ASCUS患者再應(yīng)用陰道鏡檢查可以提高病變的檢出率，最大程度減輕病患的痛苦，同時(shí)又避免因單純的隨訪造成的失訪。在高危型HPV感染的ASCUS患者，仍有34.3%的患者為炎癥，在感染HPV16、18的ASCUS患者中有24.4%為炎癥，對(duì)于這一部分ASCUS也需要密切隨訪，考慮到同一高危型HPV的持續(xù)感染是引起宮頸癌的重要因素，因此對(duì)于這一部分ASCUS患者是否可以考慮在隨訪中選擇HPV分型檢測(cè)以了解未來(lái)病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本資料中有一例CINII-III為HPV陰性患者，這可能與在高度病變中，宿主細(xì)胞的細(xì)胞周期失控、增殖紊亂并喪失分化能力有關(guān)，甚至由于宿主細(xì)胞不夠成熟，基因組的紊亂影響HPV DNA的擴(kuò)增，因此在高級(jí)別CIN病變和浸潤(rùn)性鱗癌細(xì)胞中可能也檢測(cè)不到HPV DNA[5]。所以，對(duì)于ASCUS患者，盡早行HPV檢測(cè)分流，再對(duì)感染高危型HPV的行陰道鏡檢查能實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸病變的早診斷、早治療；對(duì)于未發(fā)現(xiàn)宮頸病變的感染高危型HPV的ASCUS患者隨訪中在復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查的同時(shí)也可選擇HPV分型檢測(cè)以了解是否存在持續(xù)性的HPV感染；而對(duì)于HPV陰性的ASCUS患者雖然病變的風(fēng)險(xiǎn)較低，但也不能完全除外，仍需密切隨訪。

[1] 趙澄泉,楊敏.婦科細(xì)胞病理學(xué)診斷與臨床處理[M].北京∶北京科學(xué)技術(shù)出版社,2011∶181-193.

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Clinical Value of HPV DNA Test in Patients with TCT Indicating ASCUS

XU Ling

(Shanghai Minhang Central Hospital, Shanghai 201199, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of HPV DNA test in patients with TCT indicating ASCUS.Methods211 women with TCT indicating ASCUS were enrolled from July 2011 to July 2012, following biopsy with colposcopy for pathological diagnosis.Results①211 cases of ASCUS, 108 were positive for HPV high-risk infection 102 cases. ②colposcopy results of 129 cases of cervical inflammation, cervical warts and CINI55 of cases, CINII-III26 cases of cervical squamous cell carcinoma patients. ③high-risk HPV-positive group, 35 cases of inflammation the cervical warts and CINI41 of cases the CINII and more severe lesions in 26 cases, the lesion detection rate of 65.7%, CINII and above lesion detection rate of 25.5%. Inflammation, cervical condyloma and CINI, CINII and more severe lesions in the HPV-negative group were 89 cases, 13 cases, 1 case, the lesion detection rate of 13.8%, CINII and above lesion detection rate of 0.92%. The lesion detection rate between the two groups (χ2= 58.192, P = 0) and CINII and the above lesion detection rate difference was statistically significant (χ2= 26.942). Low-risk HPV infection, inflammation, and only found one case of low-grade lesions. The use of high-risk HPV testing in patients with ASCUS, CIN and cervical cancer, the positive predictive value of 0.66 and a negative predictive value of 0.86.④ high-risk HPV16, 18 infected objects and other high-risk HPV infection in the lesion detection rate was no statistically significant difference (χ2= 2.995, P = 0.084) between the two groups CINII and above lesion detection rate difference was statistically significance (χ2= 12.237).ConclusionsHPV-DNA test is of practical value in further screening patients with ASCUS following TCT, and HR-HPV infection strongly suggests biopsy in colposcopy in case of lesions in higher levels

Atypical squamous cell with undetermined significance; Human papilloma virus

R737.33

B

1671-8194（2013）13-0025-02