崔成愛

（吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，吉林 延吉 133000）

腎動(dòng)脈狹窄患者行腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

崔成愛

（吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，吉林 延吉 133000）

腎動(dòng)脈狹窄；腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)；支架植入；康復(fù)護(hù)理

我科于2012年7月5日，收治1名左腎動(dòng)脈狹窄，高血壓3級(jí)、慢性腎功能不全、腎功能代償期、右腎萎縮的患者，通過嚴(yán)密觀察病情，擇期給予左腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)備支架植入術(shù)，良好的心理整體護(hù)理，受到較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者女性，68歲，以“間斷頭暈，黑蒙30年，加重伴乏力5天”為主訴入院于心內(nèi)科CCU病房。

該患病例特點(diǎn)如下：①老年女性，病例長。②既往高血壓病史30年，最高時(shí)達(dá)250/110mmHg，否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。③該患緣于30年前，無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，黑蒙，呈多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓”住院治療（具體不詳）后病情好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前無明顯誘因下又出現(xiàn)上述癥狀，測血壓為250/110mmHg，在大連某醫(yī)院行頭部CT適腔隙性腦梗死，給予對癥治療后癥狀改善。此后一直口服硝苯地平控釋片、坎地沙坦維持血壓192/95mmHg。5d前始無頭暈，黑蒙，但乏力，惡心，故今日為進(jìn)一步診治為目的住院心內(nèi)科CCU病房。病程中無嘔吐，無咳嗽，咳痰，飲食尚可，睡眠欠佳，二便如常。④查體：血壓140/57mmHg。神清語明，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，未見頸靜脈怒張。胸廓對稱，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率76次/分，率齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。⑤輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖：腎上腺CT：雙腎上腺CT未見明顯異常；右腎萎縮—腎動(dòng)脈高壓？腎動(dòng)脈超聲示有腎動(dòng)脈狹窄，給予擴(kuò)血管，預(yù)防心室重構(gòu)，控制血壓，對癥，支持治療。做CTA示左副腎動(dòng)脈狹窄、右腎動(dòng)脈纖細(xì)，右腎萎縮，核素顯像示右腎無功能，左腎功能中度受損。經(jīng)腎內(nèi)科、血管外科及泌尿外科會(huì)診及家屬協(xié)商共同決定轉(zhuǎn)血管外科繼續(xù)治療，行雙腎動(dòng)脈造影示：右腎幾乎無血流通過，為無功能腎，左腎動(dòng)脈起始部明顯狹窄80%，長度1.0cm其后即分成前后兩根動(dòng)脈。計(jì)劃擇期給予行左腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)備支架植入術(shù)。

2 治療方法

患者仰臥于DSA臺(tái)上，行心電，血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。取右側(cè)腹股溝區(qū)動(dòng)脈走行處，以0.5%利多卡因5mL行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，逆行穿刺右股動(dòng)脈成功后，引入導(dǎo)絲、置入6F導(dǎo)管鞘組。靜推3000u肝素、地塞米松10mg，5F豬尾導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲配合下送至腹主動(dòng)脈，到達(dá)第12胸椎水平，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管造影提示：左腎動(dòng)脈開口處位于第一腰椎的下1/3的外側(cè)緣，距離開口處0.5cm處有一處狹窄段長約1.0cm，狹窄程度約為80%，狹窄后即為腎動(dòng)脈分叉形成的前后兩支動(dòng)脈并有擴(kuò)張，前支供血于腎臟的大部，其內(nèi)經(jīng)約為5.5cm。左腎動(dòng)脈開口上方0.5cm處為腎上腺動(dòng)脈血管，未見明顯異常。術(shù)中診斷同術(shù)前。更換動(dòng)脈鞘為7F鞘組。沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)引導(dǎo)管，至左腎動(dòng)脈開口處。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入4F導(dǎo)管結(jié)合微導(dǎo)絲0.014mm導(dǎo)絲，輕柔、緩慢通過狹窄段，至導(dǎo)絲軟頭抵達(dá)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈“J”形。撤出導(dǎo)引導(dǎo)管換入泰爾茂2.0×15mm動(dòng)脈擴(kuò)張球囊，以10ATM擴(kuò)張腎動(dòng)脈狹窄處，共擴(kuò)張一次，30秒鐘。撤出球囊，手推造影，腎動(dòng)脈狹窄段稍有擴(kuò)張：換入泰爾茂3.5×15mm動(dòng)脈擴(kuò)張球囊，以10ATM擴(kuò)張腎動(dòng)脈狹窄處，共擴(kuò)張一次，40s。撤出球囊導(dǎo)絲、導(dǎo)絲及4F導(dǎo)管，應(yīng)用高壓注射器造影顯示：原狹窄段明顯拓寬，狹窄段基本解除，殘余狹窄約為30%，未見夾層成形，造影劑外泄等，血流通暢。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，保留動(dòng)脈鞘，回病房后按壓30min，再拔出并彈力繃帶加壓包扎。結(jié)束操作。手術(shù)順利，術(shù)中出血少，安返病房。術(shù)后癥狀明顯改善，故行支架植入術(shù)，術(shù)后狹窄段基本消失，血流通暢，腎血流明顯增加，血壓穩(wěn)定。住院14d出院。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前水化治療，以防止造影劑腎病的影響，保護(hù)腎功能，藥物治療口服激素，同時(shí)應(yīng)用前列腺素E、降纖酶類、他汀類以及抗凝或抗血小板藥物治療，手術(shù)前3d停用抗凝或抗血小板藥物。②心理護(hù)理因病程長，病情反復(fù)，治療費(fèi)用高，由于本病治愈率低，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼心理，對術(shù)后效果心存疑惑而懷疑介入治療的效果。對此我們在護(hù)理過程中采取了以下護(hù)理措施：a.每日由負(fù)責(zé)護(hù)士治療與護(hù)理時(shí)耐心聽患者的陳述，注意與患者進(jìn)行溝通、交流，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)健康教育，遇到檢查及時(shí)給與的相應(yīng)的幫助，以取得患者的信任。b.負(fù)責(zé)護(hù)士主動(dòng)介紹主管醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師對本病的治療及介入治療的情況，增加患者對醫(yī)師的了解和信任。c.向患者介紹我院手術(shù)成功的病例，介紹預(yù)后情況及有益于患者治療的護(hù)理和醫(yī)療信息。d.患者情緒不好時(shí)耐心講解不良情緒對血壓的影響，而樂觀的情緒、主動(dòng)積極地配合可提高治療的效果。e.指導(dǎo)患者使用一些放松心情、緩解情緒的松弛療法，如深呼吸、到大廳看電視、聊天、聽音樂。由于我們術(shù)前耐心細(xì)致的心理護(hù)理，患者以積極心態(tài)接受了介入治療及藥物治療。③一般護(hù)理指導(dǎo)：患者術(shù)中配合的方法，術(shù)中嚴(yán)密測量上、下肢血壓，做好記錄。及時(shí)準(zhǔn)確地做好心電圖、胸片、心臟彩超、血細(xì)胞分析、肝腎功能等各項(xiàng)輔助檢查。術(shù)前日做好皮膚準(zhǔn)備。術(shù)晨要禁食、水，由于患者血壓高術(shù)前1h舌下含降壓片，以避免了手術(shù)時(shí)間過長和應(yīng)激狀態(tài)血壓升高影響手術(shù)的安全性。建立左側(cè)肢體Y型留置針。

3.2 術(shù)后體位

①行左腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)，回病房后患者平臥，拔出血管鞘后穿刺一側(cè)下肢絕對制動(dòng)至6h，整個(gè)臥床時(shí)間為24h。在臥床的6h，患者不能自己隨意抬頭，不能彎曲穿刺一側(cè)的下肢，也不能側(cè)臥，保持留置導(dǎo)尿管通暢。臥床6h后患者主訴腰部脹痛，排除腎動(dòng)脈閉塞的腰痛后腰背部墊一些毛巾后癥狀緩解。過10h候患者不舒服時(shí)，護(hù)士隔3～4h手伸進(jìn)患者臀部抬高臀部改善受壓皮膚部位，增加了患者舒服度。這期間禁食6h后先飲水，無不適可進(jìn)食米粥。為了保證患者休息病室要安靜，限制探視。保證靜脈補(bǔ)液通暢。協(xié)助床上大小便，臥床期間加強(qiáng)生活照顧，下床時(shí)緩慢起身且由人攙扶，避免體位性低血壓的發(fā)生。②為了嚴(yán)密觀察生命體征術(shù)后持續(xù)監(jiān)測生命體征心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度。經(jīng)支架置入術(shù)后，狹窄的動(dòng)脈得以擴(kuò)張，動(dòng)脈血運(yùn)重建，血壓會(huì)明顯改變，因此，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后每30min測上、下肢血壓1次，1h后根據(jù)病情改為每小時(shí)1次，12h后改為2h測1次，術(shù)后患者情緒不穩(wěn)定血壓高170/110口服復(fù)方降壓片日一次一片三天。詢問患者有無頭昏、頭痛等不適。擴(kuò)張后及支架植入術(shù)后血壓降至（150±30）/（100±20）mmHg，血壓下降50/40mmHg，一周后下降50/30mmHg。血壓基本維持在正常范圍（140±10）/（90±10）mmHg。③并發(fā)癥觀察常見并發(fā)癥主要有穿刺部位出血、血腫等。術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6h，觀察彈力繃帶壓迫處時(shí)先按壓觀察有無滲血，2h后發(fā)現(xiàn)局部滲血用2公斤的力量壓迫30min，無出血用1kg沙袋壓迫12h，囑患者咳嗽、噴嚏時(shí)用手壓住沙袋預(yù)防出血及血腫，密切觀察股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無滲血、出血足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。支架植入術(shù)后萬脈舒0.4mL2次/d、皮下注射，連用1周，注意觀察有無出血傾向。④注意觀察術(shù)肢溫度、顏色，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，詢問患者下肢有無疼痛、麻木等。⑤術(shù)前導(dǎo)尿并注意觀察留置導(dǎo)尿后的尿量，腎功能觀察患者有無腎血管損傷引起的血尿、腰痛等癥狀。

4 小 結(jié)

腎動(dòng)脈狹窄是續(xù)發(fā)性高血壓最常見的原因，約占高血壓總?cè)藬?shù)的1%[1]，腎動(dòng)脈狹窄在嚴(yán)重及難治性高血壓患者中，其發(fā)生率可達(dá)到10%～40%[2]，單純藥物不能很好控制血壓，狹窄進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致腎衰竭；當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄＞70%時(shí)，調(diào)節(jié)腎臟機(jī)制被激活，血管活性物質(zhì)（如血管緊張素Ⅱ）分泌增加，導(dǎo)致高血壓產(chǎn)生。有研究提示5%高血壓由腎動(dòng)脈狹窄引起[3]。按時(shí)給水化治療，對保證患者配合手術(shù)治療有著特別重要的意義，而術(shù)后繼續(xù)水化48h治療及完善的護(hù)理亦是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們經(jīng)過手術(shù)前、后完善的護(hù)理，患者保持積極樂觀的心態(tài)接受血管內(nèi)支架置入，取得了良好的效果。因此，對腎動(dòng)脈狹窄的患者，合理有效的護(hù)理是保證介入治療取得成功的重要環(huán)節(jié)[4]。本組臨床分析提示經(jīng)皮腎動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)成功率高，對降低血壓具有重要作用，長期臨床療效有待于進(jìn)一步隨訪研究。

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