侯青芝姚輝臣

1.山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院，山東 淄博 255213；2.博山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，山東 淄博 255213

淺談心房顫動(dòng)病人的護(hù)理

侯青芝1姚輝臣2

1.山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院，山東 淄博 255213；2.博山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，山東 淄博 255213

心律失常病人；護(hù)理

心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation）簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”，是一種十分常見(jiàn)的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)30歲以上人群，房顫患病率0.77%，并隨年齡增加而增加［1］。房顫時(shí)心房發(fā)生350～600次／min不規(guī)則的沖動(dòng)，引起不協(xié)調(diào)的心房亂顫。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)僅能接受部份心房興奮的傳導(dǎo)。房顫時(shí)心室搏動(dòng)快而不規(guī)則，在120～180次／min之間。房顫幾乎見(jiàn)于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人民健康。因此，需要加強(qiáng)對(duì)房顫病人的護(hù)理及健康教育。

1 常見(jiàn)類(lèi)型

一般按房顫持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)相結(jié)合分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫［2］。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經(jīng)治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經(jīng)治療后也不能終止，就是永久性房顫。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，可無(wú)明顯癥狀。但發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時(shí)，可使心搏量明顯降低、冠狀循環(huán)及腦部血供減少，導(dǎo)致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發(fā)作。風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，大多在并發(fā)房撲或房顫后，勞動(dòng)耐量明顯降低，并發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發(fā)生后還易引起房?jī)?nèi)血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見(jiàn)，常導(dǎo)致死亡或病殘。

2.2 體征 房顫主要是心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等；心室率多快速，120～180次／min。當(dāng)心室率低于90次／min或高于150次／min時(shí)，節(jié)律不規(guī)則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動(dòng)脈搏動(dòng)，因而產(chǎn)生脈搏短絀（脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)），心率愈快則脈短絀愈明顯。

3 治療

3.1 疾病治療 老年人房顫患者發(fā)病率高危險(xiǎn)性大，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。同時(shí)老年人有其特殊的病理生理，所以積極治療老年房顫是至關(guān)重要的。心臟病特別是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄者易發(fā)生卒中，這些病人如未經(jīng)治療，每年栓塞發(fā)生率超過(guò)60%?；謴?fù)竇性心律后可減低栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥同時(shí)改善病人的血流動(dòng)力學(xué)。盡早房顫復(fù)律有重要臨床意義：①預(yù)防心房的電重構(gòu)②預(yù)心房纖顫治療防心動(dòng)過(guò)速性心肌病③減少房顫時(shí)和房顫復(fù)律后心房頓抑導(dǎo)致的心房?jī)?nèi)血栓形成，以及減少栓塞的發(fā)生。

治療房顫的目的：①將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律②預(yù)防房顫復(fù)發(fā)③控制心室率④預(yù)防血栓栓塞⑤減少病殘率，提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

3.2 病因治療 房顫的病因治療至關(guān)重要，積極治療原發(fā)性心臟病才容易使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并使之轉(zhuǎn)復(fù)后長(zhǎng)期維持。即使不能治愈病因，能解除血流動(dòng)力學(xué)異常也很重要。在缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等所致房顫者，當(dāng)心肌缺血改善、心衰糾正、血壓控制良好的情況下，房顫轉(zhuǎn)復(fù)的機(jī)會(huì)增加并能長(zhǎng)時(shí)間維持竇性心律。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫患者，實(shí)行手術(shù)去除病因后許多患者能在復(fù)律后長(zhǎng)期維持竇性心律。

3.3 藥物治療 包括藥物復(fù)律控制心室率及抗凝。藥物復(fù)律的適應(yīng)證：①持續(xù)性房顫小于半年，或經(jīng)超聲檢查證實(shí)心房?jī)?nèi)無(wú)血栓；對(duì)于陣發(fā)性房顫病人，在房顫發(fā)作或發(fā)作間歇期均可以治療。②電復(fù)律后用藥物維持竇性心律。

3.4 非藥物治療 同步直流電復(fù)律：是借助電除顫復(fù)律器，使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，其原理是瞬間內(nèi)給予心臟以強(qiáng)大電能，使心房肌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，消除顫動(dòng)波，從而重建竇性心律，采用同步電復(fù)律裝置以R波觸發(fā)復(fù)律器放電，分為體外及體內(nèi)復(fù)律。優(yōu)點(diǎn)：安全、迅速成功率高。電復(fù)律成功后血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，心臟射血分?jǐn)?shù)明顯增加，病人癥狀減輕生活質(zhì)量改善。

3.5 射頻消融治療 射頻消融主要應(yīng)用于抗心律失常藥物無(wú)效，或有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者及心室率不易控制的持續(xù)房顫患者。最早采用的是房室結(jié)消融術(shù)，造成永久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，然后配合起搏治療，改善病人癥狀和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。近年來(lái)開(kāi)展改良術(shù)即為選擇性消融房室結(jié)慢徑改良房室結(jié)的傳導(dǎo)，減慢房顫的心室率多數(shù)病人術(shù)后可不需永久起搏治療。射頻消融術(shù)治療房顫的快速發(fā)展，大大提高了房顫的治愈率、提高了患者的生活質(zhì)量與生存率［3］。

3.6 外科治療 主要包括希氏束離斷術(shù)“走廊術(shù)”及“迷宮術(shù)”。目前臨床普遍采用“迷宮術(shù)”，其主要機(jī)理是在一系列切口之間引導(dǎo)心房同時(shí)激動(dòng)以消除房顫，即通過(guò)一系列切口打斷常見(jiàn)的折返環(huán)建立一條特殊的傳導(dǎo)通路，使心房電活動(dòng)同步，該手術(shù)既保留了竇房結(jié)至房室結(jié)的“走廊”，又使竇房結(jié)的沖動(dòng)能傳導(dǎo)到各心房肌組織，使心房肌能收縮一致。

3.7 起搏治療 臨床上對(duì)于一些慢性房顫病人，特別是老年房顫患者應(yīng)用起搏器治療已成為一種手段，有些還合并有快速室性心律失常的病人，如植入心臟起搏器（VVI或VVIR型），可彌補(bǔ)心室率慢及房顫心室律不規(guī)則導(dǎo)致的心室充盈不足，有助于改善心臟功能并為使用抗心律失常藥物提供條件。

4 護(hù)理

4.1 體位護(hù)理：病人出現(xiàn)心房纖顫時(shí)，協(xié)助取半臥位，盡量避免取左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位可使病人感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)而使其不適感加重。

4.2 心理護(hù)理：老年患者由于疾病和手術(shù)常容易出現(xiàn)精神緊張，產(chǎn)生恐懼心理，加之術(shù)后傷口的疼痛，往往出現(xiàn)焦慮、煩躁不安情緒，護(hù)士要主動(dòng)進(jìn)行心理溝通，耐心細(xì)致地解答患者疑慮，使其保持平和心態(tài)，消除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療信心。

4.3 氧氣吸入：伴有呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予高流量氧氣吸入。

4.4 心電監(jiān)護(hù)：護(hù)士應(yīng)熟悉監(jiān)護(hù)儀的各種性能設(shè)定、生命體征報(bào)警范圍，在監(jiān)測(cè)中能鑒別各種心律失常，還要有臨床綜合分析能力，及早采取相應(yīng)措施，必要時(shí)行心電圖檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。安放監(jiān)護(hù)電極前注意清潔皮膚，電極放置部位應(yīng)避開(kāi)胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復(fù)律。定期更換電極，觀察有無(wú)局部皮膚發(fā)紅、發(fā)癢等過(guò)敏發(fā)應(yīng)，必要時(shí)給予抗過(guò)敏治療。

4.5 用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，糾正因心房纖顫引起的心排出量減少，改善機(jī)體缺氧狀況，提高活動(dòng)能力。口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用，手術(shù)后不能口服者采用靜脈注射藥物（西地蘭、普多帕酮），同時(shí)注意輸液速度不易過(guò)快，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。必要時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，注意用藥過(guò)程中及用藥后的心率、心律、血壓、脈搏、判斷和有無(wú)不良反應(yīng)。

4.6 做好搶救準(zhǔn)備：建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其它搶救藥品、除顫器等。

4.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理，保護(hù)大便通暢，避免用力排便。

［1］陸再英.鐘南山內(nèi)科學(xué)［M］.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：195.

［2］任紅.心房顫動(dòng)病人的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2005，19（5）：755 －757.

［3］李京芳.射頻消融治療與護(hù)理心房顫動(dòng)的新進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（2）：147－148.

R473.5

A

1007－8517（2013）01－0106－02

2012.10.20）