楊新春 田玉梅

河南新蔡縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新蔡 463500

高血壓腦出血占急性腦血管病的20%～30%，病死、致殘率高，腦出血80%位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近，其次是各腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)，其余見(jiàn)于腦干及小腦［1］。高血壓腦出血有內(nèi)科保守治療及外科開顱手術(shù)治療，外科常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，病死率與內(nèi)科保守治療區(qū)別不大，生存者后遺癥重。我科2006－08—2011－08應(yīng)用CT定位微創(chuàng)穿刺液化抽吸術(shù)治療96例高血壓腦出血患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組96例，男58例，女38例；年齡44～71歲，平均58.5歲；60歲以上43例，占45%；有高血壓史89例，病史2～30a，平均16a。

1.2臨床癥狀頭痛、嘔吐78例，偏癱70例，癲發(fā)作7例，嗜睡20例，淺昏迷35例，腦疝15例，單側(cè)腦疝10例，雙側(cè)腦疝5例，GCS評(píng)分5分15例，6～9分10例，10～12分25例，13分46例。

1.3 CT表現(xiàn)全部患者術(shù)前均經(jīng)CT確診，外囊出血38例，內(nèi)囊出血42例，腦葉出血16例；用多田公式計(jì)算血腫面積30～80mL 81例，＞80mL 15例。

1.4手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)病至穿刺6h以內(nèi)20例，8～24h60例，＞24h16例。

1.5方法依據(jù)頭顱CT攝片（基線、層距）結(jié)合頭皮金屬標(biāo)志物，CT引導(dǎo)定位，確定血腫體表投影穿刺點(diǎn)，避開顱內(nèi)大血管及靜脈竇，選擇合適長(zhǎng)度的YL－1型一次性穿刺針，鋪洞巾，用2%利多卡因5mL，局麻至骨膜，安裝及調(diào)試穿刺針，啟動(dòng)電鉆，穿過(guò)顱骨及硬腦膜后，取出穿刺針針芯，用頓頭針芯把穿刺針?biāo)椭令A(yù)定深度，一般可見(jiàn)陳舊性血液溢出，緩慢從側(cè)管抽吸，抽吸負(fù)壓為5mL，抽吸量為血腫計(jì)算總量的60%～70%，有新鮮出血或腦組織停止抽吸，用含有25 U／mL肝素鈉的生理鹽水用激光針?lè)磸?fù)沖洗至清亮，然后在血腫腔內(nèi)注入含有尿激酶3萬(wàn)～5萬(wàn)U的生理鹽水3mL，觀察4h后，開放引流管，術(shù)后第1、3、5天復(fù)查頭顱CT，了解殘余血腫量及針位，待血腫基本清除即拔出引流管，壓迫穿刺點(diǎn)5min。

1.6術(shù)后并發(fā)癥繼發(fā)性出血15例，肺部感染30例，消化道出血20例，急性腎衰竭10例。

1.7結(jié)果及轉(zhuǎn)歸51例患者CT追蹤血腫基本清除時(shí)間3～10d，術(shù)后血腫明顯減少患者家屬放棄繼續(xù)治療20例，死亡15例，其中死于再出血5例，放棄治療10例。

2 討論

腦出血的微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)是立體定向與顱內(nèi)血腫清除術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，它吸取了兩者的優(yōu)點(diǎn)，減輕了開顱血腫清除術(shù)引起的組織損傷和功能障礙，與立體手術(shù)相比，不需要過(guò)于精確定位，減少手術(shù)盲區(qū)，設(shè)備簡(jiǎn)單，起效快，患者家屬容易接受，適應(yīng)證廣泛，適用于各種年齡及出血量的患者，特別適用于高?；颊?。外科開顱手術(shù)病死率高，手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，其次高血壓腦出血多合并心、肺、腎疾病，被列為相對(duì)或絕對(duì)禁忌證，只有內(nèi)科治療穩(wěn)定后的病人，再行手術(shù)治療，多已經(jīng)失去治療時(shí)機(jī)。高血壓腦出血的手術(shù)治療指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多以出血量來(lái)選擇，殼核出血＞30mL，丘腦出血＞15mL，小腦半球＞10mL［2］。高血壓腦出血的血腫占位效應(yīng)，是導(dǎo)致高顱壓和繼發(fā)性腦干損傷及腦疝形成的直接原因，近年來(lái)研究表明高血壓腦出血后的血腫周圍存在腦組織損傷和水腫形成進(jìn)行性加重的區(qū)域（半暗帶），這一區(qū)域血流量明顯下降，該區(qū)域內(nèi)腦組織的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)可以逆轉(zhuǎn)，在此時(shí)間窗內(nèi)給予適當(dāng)治療，可使受損的組織功能恢復(fù)，故盡快清除血腫，消除占位效應(yīng)是搶救成功的關(guān)鍵［3］。內(nèi)科保守治療對(duì)臨床Ⅰ、Ⅱ級(jí)腦出血有效，對(duì)Ⅲ級(jí)以上腦出血效果極差，高血壓腦出血病人6h以內(nèi)38%的患者血腫體積會(huì)增加33%以上，腦出血水腫期6～12h開始，24～48h達(dá)到高峰期，持續(xù)4～5d開始消退，所以我們多選擇在出血后8～12h后，此時(shí)血腫基本穩(wěn)定，水腫高峰期之前再行血腫穿刺抽吸。患者腦出血量在30～60mL手術(shù)效果最好，當(dāng)血腫量＞80mL，腦組織受壓嚴(yán)重，有腦疝形成的手術(shù)效果極差［4］。腦葉及外囊出血療效明顯優(yōu)于內(nèi)囊型出血。預(yù)后的關(guān)鍵是術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理，肺部感染、泌尿系感染最為常見(jiàn)，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，抗生素及保護(hù)胃黏膜藥物運(yùn)用尤為重要，其次是維持電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持。本方法簡(jiǎn)單安全，損傷小，費(fèi)用低，適應(yīng)證廣，內(nèi)科醫(yī)生容易掌握，值得推廣。

［1］賈建平 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：187－190.

［2］賴智勇，李光勤，付敏，等 .微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（9）：996－998.

［3］王亮，陳志強(qiáng) .超早期微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1 138－1 139.

［4］杜炳杰，張科社 .錐顱碎吸引流治療腦出血56例臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，11（7）：18－19.