馬春艷，永福

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于心臟原因所致的意外死亡。近年的研究表明，美國(guó)SCD發(fā)病率為0.1%～0.2 %[1]。2009年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的信息顯示，我國(guó)每年約有54.4萬(wàn)人死于SCD[2]。隨著冠狀動(dòng)脈疾病人數(shù)的不斷增加、心電生理疾病及相關(guān)心電現(xiàn)象認(rèn)識(shí)的深入，SCD的診斷比例也在逐年增高。而明確病因、理清心血管疾病與SCD之間的發(fā)生機(jī)理，則能夠早期預(yù)測(cè)SCD，本文現(xiàn)將引起心臟性猝死的病因及發(fā)病機(jī)制綜述如下。

1 急性冠脈綜合征（ACS）

SCD最常見(jiàn)的病因是冠心病，而其中最常見(jiàn)的則是急性冠脈綜合征（ACS），其中76%SCD的發(fā)生與急性心肌梗死（AMI）有關(guān)[3]。ACS引發(fā)SCD的機(jī)制可能是當(dāng)心肌嚴(yán)重缺血時(shí)，各層心肌之間以及缺血心肌和正常心肌之間形成不穩(wěn)定電流及電位差，從而使異位節(jié)律的興奮點(diǎn)和自身節(jié)律性增加，誘發(fā)致命性心室顫動(dòng)（Vf）。此外，心肌嚴(yán)重缺血還可引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒、ATP耗竭、細(xì)胞內(nèi)高鈣，喪失電-機(jī)械偶聯(lián)功能，造成原發(fā)性電機(jī)械分離或無(wú)脈性電活動(dòng)，繼而引起頑固性心衰或心源性休克而猝死；而在缺血-再灌注時(shí)，也可因超氧自由基的形成和鈣超載，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性改變以及心內(nèi)外膜下心肌的激動(dòng)時(shí)間和不應(yīng)期的差異而引起致死性心律失常[4]，最終導(dǎo)致SCD。

2 心肌病

2.1 擴(kuò)張型心肌?。―CM） DCM 臨床上主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大和心室收縮功能障礙。心功能是評(píng)估DCM預(yù)后的常用指標(biāo)[5]，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）每降低10%，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（SVT）和SCD的相對(duì)危險(xiǎn)增加2～3倍[6]。DCM引發(fā)室性心律失常的可能機(jī)制有：心室肌瘢痕及纖維化、灶性壞死，病變心肌與正常心肌間復(fù)極不一致，電活動(dòng)不穩(wěn)定性加重，QT復(fù)極離散度（QTd）增大，從而誘發(fā)心室多發(fā)性、區(qū)域性微折返形成，增加惡性心臟事件發(fā)生率；離子通道的性狀和細(xì)胞內(nèi)離子濃度，特別是鈣離子濃度的改變可誘發(fā)惡性心律失常甚至猝死；機(jī)械性、血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液因子觸發(fā)了惡性心律失常并使之得以維持[7]。

2.2 肥厚型心肌?。℉CM） HCM是一種常染色體顯性遺傳性疾病，以心肌不對(duì)稱(chēng)性肥厚為主要特征，不良轉(zhuǎn)歸主要包括猝死、心力衰竭以及心房顫動(dòng)（Af）所致的栓塞事件等。研究表明，HCM患者年猝死發(fā)生率≤1%[8,9]，主要見(jiàn)于無(wú)癥狀或癥狀較輕的年輕患者。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)首度聯(lián)合發(fā)表的HCM診療指南[10]指出，HCM猝死明確的危險(xiǎn)因素包括：Vf、SVT、猝死家族史（I類(lèi)）、不明原因暈厥（I類(lèi)）、Holter記錄到的非SVT的頻率≥120bpm（I類(lèi)）、最大左室壁厚度≥30mm（I類(lèi)）、運(yùn)動(dòng)時(shí)異常血壓反應(yīng)（II類(lèi)）等。指南還指出，心臟核磁檢查發(fā)現(xiàn)延遲增強(qiáng)信號(hào)、左室心尖部室壁瘤和相關(guān)基因突變等可能是HCM猝死具有預(yù)測(cè)價(jià)值的危險(xiǎn)因素。此外尚有一些因素可能在HCM患者猝死中起到一定作用，如合并Af、胰島素抵抗、基因變異、心房腦鈉肽水平、12導(dǎo)聯(lián)心電圖的碎裂QRS波、QRS波振幅度總和及振幅/時(shí)程比值等、碎裂QRS波等。

2.3 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC） ARVC為具有家族遺傳傾向的原發(fā)性心肌疾病，家族性發(fā)病占30%～50%[11]。ARVC臨床主要表現(xiàn)為右室起源的室性心律失常、暈厥和SCD，分別占27%、26%和23%左右；由于ARVC特征性病理改變是右室心外膜心肌或中層心肌細(xì)胞逐漸被纖維-脂肪組織替代，因此那些位于無(wú)傳導(dǎo)特性的脂肪和纖維組織中的孤立心肌纖維會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)延緩，從而易與鄰近的正常心肌間產(chǎn)生折返現(xiàn)象，導(dǎo)致起源于右室的VT反復(fù)發(fā)作，從而誘發(fā)SCD[12]。

3 QT綜合征

3.1 長(zhǎng)QT綜合征（LQTS） LQTS是由于心室動(dòng)作電位的復(fù)極異常導(dǎo)致心室易損期延長(zhǎng)，從而誘發(fā)各種室性心律失常。LQTS包括先天性LQTS和獲得性LQTS。近十年發(fā)現(xiàn)，不同基因所編碼的Na+和K+通道均可以誘導(dǎo)先天性的LQTS，目前已發(fā)現(xiàn)10個(gè)與LQTS相關(guān)的致病基因，分別是KCNQ1（KVLQT1）、KCNH2（HERG）、SCN5A、Ankyrin-B（ANK2）、KCNE1（MinK）、KCNE2（MiRP1）、KCNJ2、Cav1.2、Cav3、SCN4B、AKAP9、SNTA1，由于離子通道基因突變，K+外流減少導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)[13,14]，患者常因尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）、Vf而暈厥甚至猝死。獲得性LQTS可因藥物、心臟疾病或電解質(zhì)紊亂、代謝因素等引起。

3.2 短QT綜合征（SQTS） SQTS是近年發(fā)現(xiàn)的一種遺傳性心臟電生理疾病，它以QT間期和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短為特征，常伴發(fā)陣發(fā)性Af、VT或Vf、暈厥及SCD。SQTS引發(fā)SCD的確切機(jī)制還不完全清楚。目前認(rèn)為APD、有效不應(yīng)期（ERP）和QT間期縮短僅是SQTS患者易于發(fā)生VT、Vf和Af的前提之一，而VT、Vf和Af的發(fā)生還需期前收縮的觸發(fā)及折返機(jī)制來(lái)維持[15]。SQTs因不均一縮短ERP而使復(fù)極跨壁離散度（TDR）增加，引起心室肌和心房肌的易損性增加，是短聯(lián)律間期的期外收縮觸發(fā)快速型折返性心律失常的基礎(chǔ)[16]。

4 Brugada綜合征

Brugada綜合征于1992年西班牙由Brugada兄弟首先報(bào)道，是一種有明顯的遺傳傾向和高猝死風(fēng)險(xiǎn)而心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性心電疾病，臨床特點(diǎn)為不明原因的猝死，Wilde等[17]報(bào)道發(fā)病率約在5/105～66/105之間，健康的青壯年男性為多，患者常因并發(fā)多形性VT或Vf引起反復(fù)暈厥甚至SCD。Brugada綜合征引起SCD的確切機(jī)制尚未完全清楚。目前認(rèn)為，Brugada綜合征的心律失?；A(chǔ)是1相復(fù)極末期內(nèi)外離子流再平衡的結(jié)果，包括INa和ICa內(nèi)流的減少或任何外向離子流的增加。離子電流失衡導(dǎo)致瞬間外向鉀電流（Ito）占優(yōu)勢(shì)的右心室心外膜動(dòng)作電位平臺(tái)期消失，動(dòng)作電位平臺(tái)期消失引起心外膜復(fù)極化離散，進(jìn)而產(chǎn)生易損窗。期前收縮落在易損窗時(shí)通過(guò)動(dòng)作電位2相折返引起局部的再激動(dòng)，進(jìn)一步觸發(fā)周期性的VT或Vf[18]。

5 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

Ⅲ度AVB是臨床上最常見(jiàn)的惡性心律失常之一，多見(jiàn)于冠心病、病毒性心肌炎、高血壓病、心肌疾病等。如果上述病例出現(xiàn)Ⅲ度AVB，則易導(dǎo)致SCD，易感因素包括：①逸搏心率的快慢，交界性或室性逸搏頻率很慢時(shí)，異位起搏點(diǎn)升級(jí)為優(yōu)勢(shì)起搏點(diǎn)，可促發(fā)其他快速心律失常發(fā)生，嚴(yán)重可直接引發(fā)猝死；②心臟功能的狀況：心力衰竭時(shí)心肌廣泛的結(jié)構(gòu)和功能重構(gòu)，Na+-Ca2+交換體增加，可促發(fā)早期后除極、延遲后除極或跨室壁離散度增加，從而誘發(fā)VT、Vf等惡性心律失常發(fā)生；③三分支阻滯及交替性束支阻滯均較易發(fā)生Ⅲ度AVB，急性心肌梗死后新發(fā)生的束支阻滯更易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、住院1年死亡率均較高，SCD的發(fā)生危險(xiǎn)也明顯增高[19]。

6 早期復(fù)極變異（ERV）

ERV以往稱(chēng)為早期復(fù)極綜合征，曾被認(rèn)為是一種正常心電圖的良性變異。國(guó)內(nèi)ERV的患病率各家報(bào)道不一，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1%～2%，多見(jiàn)于中青年男性，運(yùn)動(dòng)員的發(fā)生率則更高[20]。近年來(lái)，隨著對(duì)心肌早期復(fù)極電生理研究的深入和有ERV的健康年輕人發(fā)生SCD的個(gè)案報(bào)道，提示ERV可能在一定條件下與SCD存在著某種內(nèi)在聯(lián)系。目前對(duì)ERV發(fā)生SCD的機(jī)制不盡一致，國(guó)外學(xué)者報(bào)道KCNJ8基因突變、離子通道異常、CAPON變異等都有可能在ERV患者發(fā)生SCD中發(fā)揮重要作用[21,22]。Yan等[15]研究發(fā)現(xiàn)心外膜一相Ito顯著外流，局部心外膜心肌動(dòng)作電位縮短而發(fā)生過(guò)早復(fù)極，而其他心外膜心肌動(dòng)作電位仍呈現(xiàn)明顯的平臺(tái)期，動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)，在二者之間形成顯著電壓梯度，誘發(fā)二相折返，引發(fā)多形性VT或Vf，從而發(fā)生SCD。Nam等[23]的研究顯示，對(duì)于合并ERV的Vf患者，J波突然廣泛性（包括胸前導(dǎo)聯(lián)的肢體導(dǎo)聯(lián)）的出現(xiàn)可能是室顫的先兆。

7 預(yù)激綜合征伴房顫

預(yù)激綜合征合并Af是最危險(xiǎn)的心律失常之一，部分患者可因誘發(fā)Vf而猝死。Vf的發(fā)生與預(yù)激伴Af時(shí)最短R-R間期密切相關(guān)，當(dāng)Af發(fā)作時(shí)最短兩個(gè)相鄰的具有預(yù)激形態(tài)的R-R間期≤250 ms則可能演變?yōu)閂f，若＜180 ms則極易演變?yōu)閂f[24]。預(yù)激綜合征伴Af蛻化為Vf的機(jī)理可能是由于Af心率過(guò)快造成心肌缺血、心房沖動(dòng)快速經(jīng)旁路或房室結(jié)-希氏束傳到心室肌恰逢心室易損期、或心室易損期發(fā)生室性早搏、心室肌有器質(zhì)性病變、心房激動(dòng)經(jīng)多條旁道快速下傳至心室致心室肌同時(shí)受多點(diǎn)激動(dòng)除極不同步等因素導(dǎo)致[25]，從而發(fā)生SCD。

臨床上引起SCD的原因很多，過(guò)度緊張、興奮、勞累、情緒激動(dòng)、飲食過(guò)度、用力排便、電解質(zhì)紊亂及藥物等原因也可干擾機(jī)體正常代謝及水電平衡狀態(tài)等，從而改變血液的理化性能，促使原有疾病發(fā)生SCD。對(duì)于可控疾病，如冠心病、心肌病、緩慢心律失常、獲得性LQTS、預(yù)激綜合征等要對(duì)疾病的誘因及時(shí)糾正，從而降低惡性心電事件及SCD發(fā)生率，對(duì)于反復(fù)暈厥或心臟驟停發(fā)作的高危患者宜及早行埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療。對(duì)于遺傳性疾病，如先天性LQTS、SQTS、Brs等，在控制誘因的基礎(chǔ)上應(yīng)首選植入ICD。臨床上還有許多心電現(xiàn)象，如碎裂QRS波、J波、竇性心率震蕩、T波電交替、Tp-Te間期等心電現(xiàn)象與SCD存在一定相關(guān)性，臨床醫(yī)師要加以重視，識(shí)別高危人群，及早治療，以避免SCD發(fā)生。

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