張孝忠

自從全球第一臺(tái)置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）1970年在美國(guó)巴爾的摩的西奈醫(yī)院[1]成功完成以來(lái)，1971年美國(guó)密蘇里大學(xué)[2]也成功的進(jìn)行了ICD的置入。關(guān)于ICD的臨床應(yīng)用研究越來(lái)越多，特別是近幾年來(lái)，ICD已被證明可有效治療室性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死[3-5]，因此多個(gè)國(guó)際組織推薦為Ⅰa類(lèi)適應(yīng)證。然而，傳統(tǒng)ICD還存在一些不足：①I(mǎi)CD置入術(shù)復(fù)雜昂貴，需在X線(xiàn)透視下由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行，限制了手術(shù)的開(kāi)展；②需將至少一根電極導(dǎo)管置入心腔，而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后電極導(dǎo)管有可能從心臟組織中脫落，導(dǎo)致電極導(dǎo)管發(fā)生破損和組織接觸不良等，常常需要重新置入2根或更多的電極導(dǎo)管；③置入ICD可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；④除去并替換ICD電極導(dǎo)管的手術(shù)較為復(fù)雜。

1 新型ICD系統(tǒng)的概述[6]

為了克服ICD的這些缺點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)明了全皮下置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator，S-ICD）。S-ICD系統(tǒng)包括Q-TRAK置入式電極、SQ-RX置入式脈沖發(fā)生器、Q-GUIDE電極插入工具和Q-TECH程序儀等。S-ICD的優(yōu)點(diǎn)主要有：①不需要經(jīng)血管內(nèi)置入心腔的電極導(dǎo)管，消除了與血管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；②降低了不當(dāng)治療的發(fā)生率；③減少了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；④電極置入成功率高。

2 S-ICD系統(tǒng)的手術(shù)置入

S-ICD手術(shù)較為簡(jiǎn)單，可在門(mén)診進(jìn)行。首先在X線(xiàn)或利用解剖標(biāo)志在體表畫(huà)出電極導(dǎo)管（左胸骨旁1cm～2cm平行線(xiàn)，遠(yuǎn)端在第二肋間，近端在劍突旁）與脈沖發(fā)生器的位置（左腋前線(xiàn)與腋后線(xiàn)第六肋間），預(yù)設(shè)電極導(dǎo)管線(xiàn)兩端各切開(kāi)一個(gè)小口，用導(dǎo)管插入工具通過(guò)皮下隧道置入電極導(dǎo)管，近端與脈沖發(fā)生器相連并置入皮下；然后S-ICD系統(tǒng)以65J能量電擊進(jìn)行測(cè)試，以確保安全。

3 S-ICD系統(tǒng)的工作原理

S-ICD系統(tǒng)共有三個(gè)傳感器，會(huì)自動(dòng)選擇一個(gè)合適的傳感器進(jìn)行心臟節(jié)律檢測(cè)，以避免雙重QRS波和T波的過(guò)感知。一旦檢測(cè)到噪聲和雙重波，啟動(dòng)心率檢測(cè)和特征分析來(lái)確定是否需要電復(fù)律。特征分析可從（170～240）次/分的心動(dòng)過(guò)速中識(shí)別出室上性心動(dòng)過(guò)速，以避免誤電擊。確認(rèn)為室性快速心律失常后，電容器隨之充電，如果此次心律失常是非持續(xù)性則不進(jìn)行電擊，反之則以80J進(jìn)行電復(fù)律，如果首次不成功，則自動(dòng)極性反向再次電擊。此外，S-ICD系統(tǒng)還可保證如電擊后30s內(nèi)心跳停止≥3.5s，則激活起搏裝置，以200mA雙相脈沖波進(jìn)行50次/分心臟起搏。電復(fù)律啟動(dòng)、心臟起搏的激活、室上性心動(dòng)過(guò)速的限制條件及（170-240）次/分的上限心率等功能均為自動(dòng)設(shè)置。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)包括事件前心電圖及節(jié)律特征一直到事件終止（每次在120s以上），可存儲(chǔ)24次以上的事件。由于S-ICD比ICD箱體大30%，因此也便于容納高容量電池。

4 S-ICD相關(guān)臨床研究

Theuns等[7]報(bào)告了早期應(yīng)用S-ICD的臨床經(jīng)驗(yàn)，該研究共納入26例男性患者，以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)置入S-ICD系統(tǒng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)S-ICD置入無(wú)短期手術(shù)并發(fā)癥，且全部室顫事件均檢測(cè)準(zhǔn)確，未見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速引起的不當(dāng)電擊，因此認(rèn)為S-ICD系統(tǒng)對(duì)入選患者替代傳統(tǒng)的ICD治療是可行的。另一項(xiàng)來(lái)自三家荷蘭醫(yī)院的早期研究中[8,9]，共入選了98例患者（男性78例，女性20例），其中40例為缺血性心肌病，其他為擴(kuò)張型心肌?。?4%）、Brugada綜合征（7%）和特發(fā)性室顫（28%）；全部成功置入S-ICD系統(tǒng)，在平均9個(gè)月的隨訪(fǎng)中，S-ICD系統(tǒng)成功終止了全部42個(gè)持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速事件，由于過(guò)感知早期有8例發(fā)生了不當(dāng)電擊，結(jié)論同樣為S-ICD可替代ICD。

一項(xiàng)來(lái)自荷蘭4個(gè)中心、迄今為止也是最大規(guī)模的臨床研究[10]共入選了118例心性猝死評(píng)為Ⅰ級(jí)或Ⅱa級(jí)患者（75%為男性，平均年齡50歲），這些患者均接受了S-ICD治療，平均隨訪(fǎng)18個(gè)月，共8例45次成功進(jìn)行了電擊治療（98%第一次電擊轉(zhuǎn)復(fù)成功），無(wú)猝死發(fā)生，15例由于T波過(guò)感知發(fā)生了不當(dāng)電擊，16例發(fā)生了并發(fā)癥（14%），研究提示S-ICD可有效終止室性心律失常，但與S-ICD相關(guān)的不良事件占相當(dāng)比例，因而降低了其臨床療效的評(píng)價(jià)。另一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)3個(gè)中心的最大規(guī)模病例對(duì)照研究[11]共入選了69例[男50例，女19例，平均年齡（45.7±15.7歲）]患者，隨機(jī)與69例性別、年齡匹配的ICD患者配對(duì)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（217±138）天，S-ICD組室顫的轉(zhuǎn)復(fù)率為89.5%，ICD組則為90.8%，由于T波過(guò)感知，S-ICD組3例發(fā)生了3次不當(dāng)電擊（5.2%），但最終結(jié)論認(rèn)為S-ICD系統(tǒng)置入是安全的，其不良反應(yīng)發(fā)生率與ICD圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率相似。

此外，在兒童及年輕成人中的應(yīng)用研究[12]表明，16例平均年齡20歲（10歲～48歲）患者置入S-ICD，平均隨訪(fǎng)9個(gè)月（3個(gè)月～15個(gè)月），6例發(fā)生了18次電擊，其中4例10次電擊為不當(dāng)治療（由于T波過(guò)感知），另外8次電擊為室性心律失常，但2次檢測(cè)延遲時(shí)間達(dá)24s和27s，3例兒童需再次手術(shù)，因此該研究為對(duì)兒童及年輕人置入S-ICD需謹(jǐn)慎。而且在漏斗胸[13]及先天性心臟病[14]患者中應(yīng)用S-ICD也取得了成功。

5 S-ICD系統(tǒng)的局限性

雖然S-ICD系統(tǒng)可以減輕傳統(tǒng)ICD相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但它也存在局限性。如無(wú)法提供長(zhǎng)期起搏治療緩慢型心律失常，不能抗心動(dòng)過(guò)速起搏來(lái)無(wú)痛性終止單型性室性心動(dòng)過(guò)速，也不適合需行心臟再同步化治療的患者。然而，S-ICD系統(tǒng)提供在電擊后30s經(jīng)胸的“備份”起搏，可彌補(bǔ)一些不足。

6 S-ICD系統(tǒng)的展望

雖然S-ICD系統(tǒng)臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，還需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)其安全性及有效性，但一項(xiàng)分析了1100例日常臨床工作中應(yīng)用S-ICD的經(jīng)驗(yàn)表明[15]，S-ICD系統(tǒng)在預(yù)防心性猝死方面是有效的。由于S-ICD系統(tǒng)置入手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，但其預(yù)防心性猝死的療效與傳統(tǒng)的ICD相當(dāng)，因此可以預(yù)測(cè)S-ICD系統(tǒng)在臨床上仍有廣泛的應(yīng)用前景。S-ICD目前已獲美國(guó)、英國(guó)、歐洲等臨床研究許可，但尚未獲準(zhǔn)在我國(guó)進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，因此缺乏國(guó)內(nèi)研究資料，有待進(jìn)行更多研究以驗(yàn)證其療效和安全性。

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