徐旭 丁繼光 陳威

危重型手足口病9例臨床分析

徐旭 丁繼光 陳威

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見，患者和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播，主要癥狀為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，EV71引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見，病情重，進(jìn)展迅速，病死率高，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。我院2010-04—08共收治重癥手足口病患兒300余例，其中9例危重型手足口病患兒予以機(jī)械通氣輔助呼吸，現(xiàn)將病例資料分析如下。

1 臨床資料

1.l 一般資料 9例危重患兒全部為住院病例，其中男6例，女3例，男女之比為2∶1。年齡5個月～3歲2個月，平均14.5個月；其中＜1歲4例，1～2歲4例，＞3歲1例。從發(fā)病至出現(xiàn)危重癥表現(xiàn)（氣促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)涼）1～5d，平均3d。9例患兒均來自農(nóng)村，均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南（2010年版）》重癥病例的表現(xiàn)[1]，即出現(xiàn)腦炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例患兒均有發(fā)熱、皮疹，其中典型手、足、口、臀部、膝蓋的皰疹或斑丘疹6例，不典型手、足、臀部的斑丘疹3例。臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，煩躁不安1例，嗜睡4例，精神軟4例，驚跳7例，肢體抖動2例，反復(fù)抽搐1例，嘔吐5例（其中噴射性嘔吐1例），8例出現(xiàn)不同程度的意識障礙。（2）呼吸系統(tǒng)：均有呼吸困難或氣促、發(fā)紺，有3例患兒呼吸節(jié)律改變。插管時見粉紅色或血性泡沫痰6例，肺部聽診有痰鳴音或濕啰音6例。（3）循環(huán)系統(tǒng)：7例患兒出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率明顯增快（≥180次/min）、面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)涼、皮膚花斑、脈搏細(xì)速，血壓升高8例（其中后期血壓降低3例），心跳驟停2例。（4）消化系統(tǒng)：腹瀉1例，應(yīng)激性潰瘍伴出血5例，肝酶升高1例。

1.3 輔助檢查 所有患兒咽拭子或肛拭子EV71病毒核酸檢測均為陽性。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常1例，升高8例（13.3～33.6×109/L），均以中性粒細(xì)胞為主；超敏C反應(yīng)蛋白輕度升高1例，其余正常。血糖升高8例（17.72～28.28mmol/L），正常1例。肌鈣蛋白I升高8例，正常1例。心電圖檢查示伴竇性心動過速8例，其中1例患者同時有ST段改變，室性心動過速1例。胸部X線檢查提示兩肺紋理增多增粗3例，兩肺斑片狀密度增高影4例，未見異常1例，未查1例。腦脊液送檢1例，外觀無色透明，白細(xì)胞52×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，糖、蛋白、氯化物正常。

1.4 治療 （1）呼吸支持：9例患兒均在出現(xiàn)面色蒼白、呼吸費(fèi)力時進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，此后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持氣道通暢，4例患兒病情好轉(zhuǎn)后撤離呼吸機(jī)。（2）降低顱內(nèi)壓：甘露醇針0.5～1.0g/kg，4～6h快速靜脈滴注。（3）丙種球蛋白和激素的應(yīng)用：大劑量靜脈滴注丙種球蛋白針2g/kg，分2d進(jìn)行，甲基強(qiáng)的松龍針10～20mg/（kg·d）靜脈滴注，3d后改為1～2mg/（kg·d）應(yīng)用4～5d。（4）抗感染：利巴韋林針10mg/（kg·d）靜脈滴注抗病毒，繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素治療。（5）血管活性藥：米力農(nóng)針首劑50μg/kg，維持量0.25～0.75μg/（kg· min），血壓下降時使用多巴胺、多巴酚丁胺針10μg/（kg· min）。（6）綜合治療：亞低溫治療，鎮(zhèn)靜，保護(hù)臟器功能，適當(dāng)液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。

1.5 轉(zhuǎn)歸 2例患兒痊愈，2例患兒好轉(zhuǎn)但遺留吞咽功能障礙，3例患兒入院24h內(nèi)死亡，2例患兒放棄治療后死亡。

2 討論

HFMD的疾病進(jìn)程為自限性，一般預(yù)后良好，少數(shù)病例可引發(fā)腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。EV71為其主要病原體，感染性強(qiáng)，更易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中以腦損害表現(xiàn)最為多見，危重型病死率高，由其引發(fā)的HFMD近年在全國多個地方暴發(fā)疫情[2-3]，神經(jīng)源性肺水腫為其死亡的最主要原因。本組9例患兒中死亡5例，病死率55.6%。

本組病例經(jīng)病原學(xué)檢查均為EV7l感染引起，患兒年齡均在5歲以下，具有年齡小、起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，多以反復(fù)發(fā)熱、手足皮疹起病，迅速出現(xiàn)嘔吐、驚跳、精神軟等癥狀，繼神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后迅速出現(xiàn)肺水腫及周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，提示神經(jīng)源性肺水腫可能性大。神經(jīng)源性肺水腫可能的機(jī)制是EV71引起腦干損傷，致交感神經(jīng)功能紊亂、失衡，呈興奮狀態(tài)，釋放大量腎上腺素能遞質(zhì)，引起廣泛性周圍血管收縮，使體循環(huán)血液大量轉(zhuǎn)移入肺循環(huán)，肺毛細(xì)血管靜水壓增高，通透性增加，導(dǎo)致肺水腫[4]。神經(jīng)源性肺水腫起病急，治療困難，病死率高（60%～100%），其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征[5]。因此臨床醫(yī)師對重型手足口病患兒要高度警惕神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生，把握好插管指征，手足口病合并腦炎患兒一旦出現(xiàn)氣促，經(jīng)皮血氧飽和度明顯下降，面色蒼白或口唇發(fā)紺，短期肺內(nèi)出現(xiàn)濕啰音，就要及早氣管插管進(jìn)行正壓機(jī)械通氣，本組5例死亡的患兒插管時均已有口唇發(fā)紺，插管見粉紅色或血性泡沫痰，4例存活患者中只有1例插管時見口唇發(fā)紺、粉紅色泡沫痰，因此在出現(xiàn)面色蒼白、呼吸費(fèi)力而未發(fā)紺及肺出血時及早進(jìn)行氣管插管會降低病死率。除呼吸支持外，還包括其他綜合治療措施：（1）降低顱內(nèi)壓處理：甘露醇針要求劑量較大，應(yīng)用聯(lián)合呋塞米，起到脫水降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的作用。（2）大劑量丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：人血丙種球蛋白有針對各種病毒的中和抗體，阻止病毒復(fù)制，消除體內(nèi)病毒，且具有免疫封閉作用；糖皮質(zhì)激素有極強(qiáng)的抗炎作用，能降低微血管通透性，有助于減輕腦水腫和肺水腫。（3）抗休克、改善循環(huán)治療：正確應(yīng)用血管活性藥，血壓高時首選米力農(nóng)針，血壓下降應(yīng)用多巴胺針升血壓。應(yīng)注意控制液體量，特別要盡量避免低血壓，若發(fā)生循環(huán)衰竭低血壓，搶救成功率明顯降低，本組有3例患兒血壓降低后于24h內(nèi)死亡。（4）控制體溫：藥物降溫效果差，亞低溫治療儀降溫取得較好的療效，能夠降低腦組織耗氧量，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有腦保護(hù)作用。

通過本組9例危重型手足口病患兒的搶救治療，筆者發(fā)現(xiàn)治療成功的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)危重病例，盡早脫水降低顱內(nèi)壓，及時氣管插管、呼吸支持，適當(dāng)液體復(fù)蘇，積極降溫，改善微循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，早期綜合治療有助于阻斷或延緩病情進(jìn)展。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[J].國際呼吸雜志,2010,30(24):1473-1475.

[2]朱理業(yè),丁振濤,萬俊峰,等.阜陽市手足口病(EV71感染)重癥病例流行病學(xué)調(diào)查分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(5):595-596.

[3]李暉,方苓,莫艷玲,等.2008年廣東兒童手足口病流行病學(xué)及病原學(xué)相關(guān)臨床特征分析[J].中華傳染病雜志,2009,27(12):753-755.

[4]鄺賀齡,李溢煊.內(nèi)科急診治療學(xué)[M].3版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1998: 107-108.

[5]蔡栩栩,劉春峰.小兒神經(jīng)源性肺水腫[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2007,14 (2):106-108.

2013-01-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325200 瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科（徐旭），感染科（丁繼光、陳威）

徐旭，E-mail：xuxu69753@tom.com