張 新

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科ICU

脊索瘤是一種起源于脊索胚胎殘余組織的原發(fā)性腫瘤[1]，好發(fā)于顱底和骶椎，顱內(nèi)脊索瘤中以斜坡部位發(fā)生率最高，國(guó)內(nèi)外最新統(tǒng)計(jì)示顱內(nèi)脊索瘤累及斜坡的比例93%左右，通常位于中上斜坡，并且可以向上下、左右、前后各個(gè)方向生長(zhǎng)。顱內(nèi)脊索瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，平均可在3年以上頭痛為最常見(jiàn)的癥狀，約70%的病人有頭痛，有時(shí)在就醫(yī)前即已頭痛數(shù)年， 常為全頭痛，也可向后枕部或頸部擴(kuò)展。內(nèi)鏡下經(jīng)口入路的顱底外科手術(shù)是本病的主要治療方法[2,3]，自2009年3月～2012年9月我科收治6例顱內(nèi)脊索瘤患者實(shí)施術(shù)后護(hù)理措施，收到滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性患者4例，女性2例，年齡35～60歲，平均年齡45.5歲，病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均2.8年。臨床首發(fā)及主要癥狀為頭痛、視力減退、復(fù)視、吞咽困難及聲音嘶啞。術(shù)前均行頭顱CT 和MRI 檢查確診。

1.2 治療方法 6例均采用復(fù)合麻醉，采取神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)口腔入路腫瘤切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 6例患者術(shù)后癥狀均有所改善，無(wú)腦脊液漏、顱內(nèi)感染、口咽及鼻腔炎癥等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，出院時(shí)基本恢復(fù)，術(shù)后14～20天出院。

2 護(hù)理

2.1 臥位的護(hù)理 斜坡脊索瘤患者因腫瘤將斜坡顱骨部分破壞，環(huán)椎前1/3 缺失，頸部穩(wěn)定性欠缺，術(shù)后患者去枕平臥，保持頭部和頸部呈一水平直線，頭頸部制動(dòng)，頸部?jī)蓚?cè)置砂袋，可防止頸椎脫位，造成截癱。預(yù)防頸椎移位影響呼吸，翻身時(shí)采取軸式方法，使頭、頸、胸保持同一水平線。6h后適當(dāng)抬高床頭15～30°減輕腦水腫?；颊呋顒?dòng)時(shí)佩戴頸圍，其高度適宜，保證頸椎處于中間位。仰臥位時(shí)枕頭置于頸后，使頸部有依托，而且頸部的肌肉可以充分放松休息，側(cè)臥位時(shí)枕頭置于肩上和頭后，保證頸部肌肉的平衡，使頸椎保持中間位，保持呼吸平穩(wěn)[4]。

2.2 病情觀察 密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況，瞳孔大小及對(duì)光反射，體溫、脈搏、呼吸、血壓波動(dòng)情況的評(píng)估，針對(duì)顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染、腦脊液漏并發(fā)癥的觀察，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

2.3 傷口護(hù)理 因經(jīng)口入路切口腫脹，口內(nèi)分泌物在咽部、口腔堆積，每日兩次的口腔護(hù)理不僅能夠避免口腔潰瘍的發(fā)生，而且增加患者的舒適度，保持最佳生命狀態(tài)利于恢復(fù)。

2.4 呼吸道的管理 保持病室清潔，維持室溫18～22℃，濕度50%～60%，鼓勵(lì)并指導(dǎo)氣管切開(kāi)病人的有效咳嗽和排痰方法，必要時(shí)輔以翻身叩背，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入治療，保持氣管切開(kāi)處清潔干燥，氣切換藥每日兩次，用Ⅲ型安爾碘消毒，定期監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，根?jù)血氧分壓和二氧化碳分壓及其比例調(diào)節(jié)吸氧流量，避免肺感染的發(fā)生，為患者及早堵管、拔管打下基礎(chǔ)。

2.5 飲食護(hù)理 因患者應(yīng)用鈦板鈦釘內(nèi)固定，為減少咀嚼運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)切口愈合，術(shù)后鼻飼飲食10天，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食。10天后根據(jù)口腔內(nèi)切口恢復(fù)的情況，拔除胃管，從口腔進(jìn)食、半流食后逐漸過(guò)渡到普食。

2.6 心理護(hù)理 正確的溝通方式和有效的心理護(hù)理可以幫助患者樹(shù)立面對(duì)現(xiàn)實(shí)、戰(zhàn)勝疾病的信心，糾正其自卑、孤獨(dú)、焦慮等不良心理狀態(tài)。

2.7 出院指導(dǎo) 3個(gè)月內(nèi)注意保暖，預(yù)防感冒，以避免做打噴嚏、咳嗽動(dòng)作，坐起時(shí)勿過(guò)猛，避免顱內(nèi)壓突然增加。下壓鼻漏修補(bǔ)物，若鼻腔流出清亮、稀薄液體，需及時(shí)到醫(yī)院就診，確診是否出現(xiàn)腦脊液鼻漏?；颊?個(gè)月內(nèi)進(jìn)食松軟食物，避免辛辣、過(guò)熱、堅(jiān)硬食物，進(jìn)餐后漱口，保持口腔清潔。

3 討論

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，開(kāi)展經(jīng)口咽入路切除上中下斜坡脊索瘤，該入路使用神經(jīng)內(nèi)鏡，通過(guò)人體的自然腔隙，到達(dá)顱底病變路徑最直接、最短，不但避免了開(kāi)顱損傷，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間。但同時(shí)術(shù)后護(hù)理難度大、危險(xiǎn)性高，也對(duì)護(hù)理工作提出了新的課題。因此，護(hù)士在斜坡脊索瘤術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)手術(shù)入路、術(shù)中腫瘤切除范圍、術(shù)后傷口等情況綜合分析，對(duì)術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的觀察及針對(duì)性的護(hù)理，能最大限度減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，提高手術(shù)成功率。加強(qiáng)對(duì)6例患者術(shù)后的病情意識(shí)觀察、傷口護(hù)理、呼吸道管理是保證患者安全渡過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期的關(guān)鍵。正確有效的護(hù)理可有效地避免腦脊液鼻漏、呼吸道梗阻、顱內(nèi)感染、肺感染、口腔炎癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)正確的溝通方式和有效的心理護(hù)理可以幫助患者樹(shù)立面對(duì)現(xiàn)實(shí)、戰(zhàn)勝疾病的信心，糾正其自卑、孤獨(dú)、焦慮等不良心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

[1]周定標(biāo),余新光,許百男,等.顱底脊索瘤的分型、診斷與手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(3):156-159.

[2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:670-671.

[3]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:578.

[4]崔建,鄭春秀.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔或口咽入路切除顱底脊索瘤的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(8):21-23.