劉 倩

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的早期存活率大大提高，然而，早產(chǎn)兒停留在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的時(shí)間過久，往往導(dǎo)致其出院時(shí)間延遲，究其原因，口腔喂養(yǎng)困難是兒科醫(yī)護(hù)人員急需面對(duì)的問題[1]。不成熟的口腔喂養(yǎng)能力嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒的正常發(fā)育，甚至明顯增加了該人群的發(fā)病率[2]。與足月兒相比，由于肌肉張力、狀態(tài)調(diào)節(jié)、耐力以及無法協(xié)調(diào)吮吸、吞咽和呼吸的先天弱勢(shì)，早產(chǎn)兒向完全口腔喂養(yǎng)的過渡過程較為復(fù)雜[3]，因此獲得完全經(jīng)口喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒來說是一個(gè)重要的里程碑。而獲得完全經(jīng)口喂養(yǎng)之前，會(huì)通過腸內(nèi)喂養(yǎng)來進(jìn)行。目前臨床常用腸內(nèi)喂養(yǎng)的方法包括2種，一是推式：通過注射器將奶液輕推入嬰兒胃內(nèi)，二是重力式：指通過重力作用，將注射器中的奶液滴入嬰兒胃內(nèi)[4]。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)(oral motor interventions，OMIs)是一種感官運(yùn)動(dòng)干預(yù)刺激方法，包括口腔刺激(oral stimulation，OS)和非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritional sucking，NNS)[5]。研究[6]顯示，重力喂養(yǎng)較傳統(tǒng)推注喂養(yǎng)，能縮短達(dá)到全胃腸營養(yǎng)時(shí)間，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。OMIs最早由呂天嬋等[7]根據(jù)美國學(xué)者FUCILE等[8]制訂口腔干預(yù)方案對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，方案經(jīng)過改編形成中文版OMIs，共包括12 min的OS和3 min的NNS?？紤]到喂養(yǎng)前15 min的刺激，容易造成早產(chǎn)兒疲勞，本研究采用HWANG等[9]的改良式OMIs，包括3 min的OS和2 min的NNS。張嵐等[10]通過改良式OMIs能有效提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，值得推廣。本研究聯(lián)合重力喂養(yǎng)和改良式5 min OMIs，并結(jié)合本科室自制注射器常壓吸引，探討二者聯(lián)合在早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年10月入住我科的60例早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和觀察組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為早產(chǎn)兒；胎齡<35周；出生體質(zhì)量<2 500 g；管飼喂養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并新生兒嚴(yán)重疾病和其他并發(fā)癥患兒；患有消化道畸形影響胃腸內(nèi)吸收者。2組早產(chǎn)兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡、分娩方式、出生時(shí)Apgar評(píng)分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究取得家屬知情同意并簽訂同意書，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均采用統(tǒng)一早產(chǎn)兒配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)，對(duì)照組采用常規(guī)管飼推注喂養(yǎng)，每次注入時(shí)間5～10 min，每2～3 h喂養(yǎng)一次。觀察組使用重力喂養(yǎng)方式[11]，具體操作：抽出活塞，選擇合適容量注射器，懸掛于垂直距離患兒15～20 cm高度的地方，連接胃管，喂養(yǎng)前，將奶液倒入注射器針筒里，利用重力作用，奶液緩緩進(jìn)入患兒胃內(nèi)。

觀察組成立重力喂養(yǎng)聯(lián)合OMIs小組，科護(hù)士長擔(dān)任組長，全體護(hù)理人員參與，通過文獻(xiàn)詢證，制定口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，并對(duì)全體成員進(jìn)行為期2周，每周2次的干預(yù)前培訓(xùn)。本研究采用改良版OMIs方案：在重力喂養(yǎng)前30 min對(duì)用手指對(duì)患兒實(shí)施3 min的OS，具體部位：患兒2側(cè)臉頰，嘴唇，牙齦，舌尖。再用統(tǒng)一規(guī)格硅膠材質(zhì)安撫奶嘴對(duì)患兒實(shí)施2 min的NNS。每天干預(yù)一次，直到可以完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

2組早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)間歇期為防止反流，都常規(guī)連接科室自創(chuàng)的注射器進(jìn)行常壓吸引，通過常壓吸引，可以觀察注入奶液有無返流，每次喂養(yǎng)前，均觀察有無殘留奶液，若殘留奶液超過奶量的1/3，則停止增加奶量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 經(jīng)口喂養(yǎng)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn) (1)首次經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡(奶瓶喂養(yǎng)奶量≥5 mL)；(2)完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡；(3)喂養(yǎng)過渡時(shí)間(由奶量≥5 mL過渡到120 mL·kg-1·d-1，且能持續(xù)2 d所需要的時(shí)間)。

1.3.2 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 有以下任一種狀況即為喂養(yǎng)不耐受[12]：(1)每日嘔吐次數(shù)達(dá)3 次或以上；(2)腹脹，24 h腹圍增加達(dá)1.5 cm；(3)奶量持續(xù)3 d無增加；(4)胃潴留，喂養(yǎng)前抽吸超過前次喂養(yǎng)量的1 /4 且呈咖啡樣，常壓吸引成咖啡樣奶液。

1.3.3 體質(zhì)量增長情況 首次經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量和出院體質(zhì)量。用統(tǒng)一規(guī)格的嬰兒電子秤在寶寶空腹，排空大便小便時(shí)測(cè)量。

1.3.4 準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale，PIOFRA量表) PIOFRA量表由FUJINAGA等[13]率先提出并得到臨床驗(yàn)證，后由國內(nèi)學(xué)者周春蘭等[14]引進(jìn)并進(jìn)行翻譯漢化，用來評(píng)估早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)能力。量表由18個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用linker 3級(jí)評(píng)分，從2～0分，總分36分，得分越高表明經(jīng)口喂養(yǎng)能力越安全。共5個(gè)維度，分別是糾正胎齡、行為、口部狀態(tài)、口腔反射、非營養(yǎng)性吸吮1 min。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.817，評(píng)分者間總分一致性系數(shù)ICC為0.917。本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.822。

1.4 評(píng)估時(shí)間及方法 干預(yù)前、干預(yù)后7 d、10 d、14 d進(jìn)行準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)估。嬰兒若不足14 d出院，在新生兒訪視時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)及檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)比較 結(jié)果顯示，觀察組首次經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡均低于對(duì)照組，喂養(yǎng)過渡時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)比較

2.2 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較 觀察組嘔吐、奶量不增發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.01)，腹脹和胃潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較(n)

2.3 2組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量比較 2組首次經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組完全經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量和出院體質(zhì)量均低于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量比較

2.4 2組早產(chǎn)兒干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)得分比較 干預(yù)前和干預(yù)后7 d，2組準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后10 d和14 d，觀察組準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)，2組得分均隨時(shí)間增加呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P<0.01)(見表5)。

表5 2組早產(chǎn)兒干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)得分比較

3 討論

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出生后必須面臨的技能挑戰(zhàn)，而獲得完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要經(jīng)過腸外營養(yǎng)、管飼、經(jīng)口喂養(yǎng)這三個(gè)重要的過程，其中還會(huì)有交叉存在的過渡期，傳統(tǒng)的管飼喂養(yǎng)，通過一次性將奶液推注入早產(chǎn)兒體內(nèi)，無法精確地把握量，容易產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受[15]等情況，而重力管飼喂養(yǎng)通過引力作用，讓奶液緩慢滴入，避免了胃內(nèi)容量快速增加的風(fēng)險(xiǎn)，且進(jìn)食后不久，由于生理因素，幽門括約肌開始開放，重力喂養(yǎng)的緩慢滴入，更有利嬰兒消化吸收。通過傳統(tǒng)管飼與重力喂養(yǎng)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組嘔吐和奶量不增發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，與以往的研究[6]相符合。

目前，對(duì)于有口腔喂養(yǎng)困難的嬰兒，主要關(guān)注的是嬰兒吮吸、吞咽和呼吸的能力。重力喂養(yǎng)也是管飼喂養(yǎng)的改良版，在喂養(yǎng)過程中，缺乏對(duì)嬰兒的發(fā)育性干預(yù)，忽略了嬰兒吮吸、吞咽和呼吸的能力的人為干預(yù)，只是依靠嬰兒自身成長成熟去獲得相應(yīng)的口腔能力。因此本研究基于早產(chǎn)兒奶瓶效能模式理論[16]，理論認(rèn)為發(fā)育性干預(yù)是早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)的關(guān)鍵因素之一，OS和NNS是發(fā)育性干預(yù)重要的實(shí)施形式之一，將OMIs聯(lián)合重力喂養(yǎng)，增加發(fā)育性干預(yù)方式，本研究采用的是手指進(jìn)行3 min的OS和安撫奶嘴實(shí)施2 min的NNS。研究顯示觀察組首次經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡均低于對(duì)照組，達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，可見5 min的OMIs對(duì)嬰兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程有一定的提前作用。

研究顯示，觀察組首次經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡是(33.97±1.47)周，完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡是(34.88±1.77)周，跟呂天嬋等[7]研究結(jié)果[首次經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡(33.40±0.86)周，完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡(34.70±1.03)周，n=32]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t首次=1.88、t完全=0.49，P>0.05)。呂天嬋等實(shí)施的是FUCILE等[8]的口腔運(yùn)動(dòng)方案，包括12 min的OS和3 min的NNS，共需要對(duì)嬰兒進(jìn)行15 min的刺激，相比較而言，5 min的OMIs更省時(shí)省力，操作起來更方便快捷，適合臨床推廣應(yīng)用。

研究顯示2組首次經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量比較無差異，觀察組完全經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量和出院體質(zhì)量卻低于對(duì)照組(P<0.01)。跟首次經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡和完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡的研究結(jié)果相一致，胎齡較小，體質(zhì)量也較小，可見OMIs干預(yù)并不能顯著增加?jì)雰旱捏w質(zhì)量，只是在更小胎齡更早實(shí)施了經(jīng)口喂養(yǎng)，而這個(gè)進(jìn)程需要一定的時(shí)間，因此才能在更小胎齡達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在出院時(shí)體質(zhì)量較低。

本研究采用的是PIOFRA量表進(jìn)行準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)得分比較，量化的得分更為直觀地展示了干預(yù)后10 d和14 d，觀察組準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，成熟穩(wěn)定的口腔功能，對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)及出院后獲得穩(wěn)定的經(jīng)口喂養(yǎng)能力至關(guān)重要。PIOFRA量表得分≥30分，作為判斷是否可以經(jīng)口喂養(yǎng)的指標(biāo)[17]，本研究顯示干預(yù)后10 d，觀察組基本具有良好的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，而對(duì)照組具備這一能力可能要晚將近4 d時(shí)間。干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)，2組得分均隨時(shí)間增加呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P<0.01)，可見OMIs干預(yù)并不破壞嬰兒自身口腔功能的自然成熟規(guī)律。

綜上所述，關(guān)于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，重力聯(lián)合5 min OMIs干預(yù)在喂養(yǎng)進(jìn)程中，在不破壞嬰兒自身口腔功能的自然成熟規(guī)律的前提下使嬰兒具有較早的良好的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，促進(jìn)早產(chǎn)兒更早地實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，且能減少喂養(yǎng)不耐受率；同時(shí)，更方便，易于實(shí)施，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。