薛米娜 王 卿 戴亞楠 班兆燕 魏立輝 李 彬 李 東天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

肺腺癌呈現(xiàn)上升的流行趨勢，期發(fā)生率不斷增加，早期肺腺癌的篩查對于其盡早治療和預(yù)后就顯得尤為重要，而許多早期肺腺癌在胸部CT中的表現(xiàn)都是毛玻璃樣結(jié)節(jié)(Ground-Glass Nodules，GGOs)。Jang等首先報(bào)道早期細(xì)支氣管肺泡癌的病人(Early bronchioloalveolar carcinoma patients，BACs)，可能表現(xiàn)為毛玻璃樣密度(Ground glass density,GGNs)，GGNs被定義為：呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管結(jié)構(gòu)和肺血管[1],而GGNs的結(jié)節(jié)形式就是GGOs。1995年，Noguchi等做了關(guān)于早期肺腺癌的一項(xiàng)重要研究，在這項(xiàng)研究中，他們把小細(xì)胞肺腺癌以組織學(xué)依據(jù)分為六組。在他們的研究中，早期BAC (A型)和 BAC 合并塌陷小泡結(jié)構(gòu)的(B型)患者5年存活率比BAC合并增生的成纖維細(xì)胞小泡結(jié)構(gòu)(C型)和單純肺腺癌的患者(D-F型)高，其中A型和B型的5年存活率是100%，C型是75%，D-F型是52%。造成CT上呈肺內(nèi)毛玻璃樣致密的病理基礎(chǔ)為：(1)肺泡的氣腔內(nèi)有液體(如水腫)或出血，導(dǎo)致Hounsfield值增加；(2)肺間質(zhì)因炎癥、水腫、纖維組織增生或因腫瘤等原因而增厚時(shí)，造成每個(gè)像素內(nèi)“組織”量增多而空氣量相對減少，Hounsfield值亦隨之增加，例如-650HU；(3)在呼氣終末時(shí)，肺泡內(nèi)空氣量減少，肺間質(zhì)呈正常但單位像素內(nèi)肺泡壁的數(shù)目增加，亦可造成毛玻璃樣密度[2]。

1 資料與方法

1.1 成像設(shè)備GE lightspeed tro 16。

1.2 研究對象(1)臨床病理確診為早期肺腺癌患者68例，女性26例，男性42例，平均年齡(57.0±7.5)歲，早期BAC(A型)為19例，BAC 合并塌陷小泡結(jié)構(gòu)的(B型)為23例，BAC合并增生的成纖維細(xì)胞小泡結(jié)構(gòu)(C型)10例，單純肺腺癌的患者(D-F型)16例；(2)臨床病理報(bào)道確診認(rèn)為局灶性間質(zhì)纖維化患者6例，女性2例，男性4例，平均年齡(48.5±6.0)歲；(3)痰培養(yǎng)證實(shí)為曲霉菌感染患者2例，均為男性，平均年齡76歲；(4)嗜酸細(xì)胞性肺炎4例，2例經(jīng)證實(shí)為寄生蟲感染，2例為結(jié)節(jié)?。?5)經(jīng)活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位征患者2例；(6)經(jīng)活檢證實(shí)為不典型腺瘤樣增生患者15例,5例女性，10例男性，平均年齡(51.0±5.0)歲。

1.3 CT檢查的技術(shù)要求CT檢查的管電流取200～400mA，管電壓用120～140KV，矩陣512×512，層厚1.0～1.5mm。掃描時(shí)間應(yīng)限定≤1s，且在吸氣后屏氣時(shí)掃描。觀察時(shí)，窗寬應(yīng)設(shè)置在1500～2000HU，窗位500～700 HU。

由于毛玻璃樣密度肺結(jié)構(gòu)的識別仍是根據(jù)對肺衰減值的主觀估計(jì)，缺乏客觀指標(biāo)，所以對CT檢查時(shí)的技術(shù)參數(shù)必須嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化，使病灶的顯示可靠且可重復(fù)，避免誤診或漏診。通常，CT檢查的管電流取200～400mA，過低的管電流可產(chǎn)生過度的噪聲，導(dǎo)致無法顯示GGO。Zwirewich等同時(shí)用200mA和20mA管電流檢查10例GGO病人，其中2例用低劑量時(shí)被遺漏。有學(xué)者曾報(bào)道，在用低劑量胸部CT篩查而漏診的肺癌中，69%為GGN。管電壓用120～140KV，矩陣512×512，層厚1.0～1.5mm。若層厚較厚，因部分容積效應(yīng)，可造成假性GGO或GGO被遺漏。掃描時(shí)間應(yīng)限定≤1s，且在吸氣后屏氣時(shí)掃描。根據(jù)氣管的形態(tài)，可判斷CT掃描時(shí)是處于吸氣位還是呼氣位，吸氣位時(shí)氣管呈圓形，呼氣位是氣管呈扁平或新月形。觀察時(shí)，窗寬應(yīng)設(shè)置在1500～2000HU，窗位500～700 HU。有研究者報(bào)道，使用計(jì)算機(jī)輔助診斷有助于GGN的檢出和定性診斷。

2 結(jié)果

2.168例早期肺腺癌的患者其中60例在薄層胸部CT上表現(xiàn)為肺周圍區(qū)圓形GGOs，其中42例病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分，而10例病灶內(nèi)含有實(shí)性成分，8例病灶有不含有實(shí)性成分和含有實(shí)性成分兩種GGOs。其它8例在薄層胸部CT檢查結(jié)果不表現(xiàn)為GGOs。

2.26例局灶性間質(zhì)纖維化患者在薄層胸部CT上表現(xiàn)為GGOs,有內(nèi)凹的邊緣及多邊形的外形，圓或橢圓形，不顯示有壓跡或毛刺。其中1例有實(shí)性成分，其它5例無實(shí)性成分。

2.32例曲霉菌感染的患者在薄層胸部CT上表現(xiàn)為GGOs中心實(shí)變伴周圍CT暈征。CT暈征代表了與梗死相關(guān)的肺泡出血。

2.44例嗜酸細(xì)胞性肺炎在薄層胸部CT上均表現(xiàn)為GGOs，中心有實(shí)性成分。

2.52例經(jīng)活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位征的患者表現(xiàn)出GGOs，與月經(jīng)密切相關(guān)。

2.615例不典型腺瘤樣增生的患者，8例在薄層胸部CT上表現(xiàn)為圓或卵圓形GGO結(jié)節(jié)，直徑(3.5±1.0)mm，邊界清晰，無任何實(shí)性成分，亦無毛刺、胸膜牽拉或血管匯集等征象，其余7例在薄層胸部CT上無明顯表現(xiàn)。

3 討論

GGOs可以提示早期肺腺癌的可能，并顯示在肺腺癌的病人中有較好的預(yù)后，雖然GGOs有高度惡性的可能，但在GGOs的診斷中也應(yīng)考慮到誤診的可能。因?yàn)椴⒉皇撬械脑缙诜蜗侔┰贑T中都表現(xiàn)為GGOs，也并不是所有的GGOs都一定是肺腺癌，也有一些其他的疾病在CT上也可表現(xiàn)為GGOs，包括局灶性間質(zhì)纖維化、曲霉菌感染、嗜酸細(xì)胞性肺炎、胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位、不典型腺瘤樣增生，另外一些學(xué)者報(bào)道經(jīng)支氣管或經(jīng)胸肺活檢可造成局灶性創(chuàng)傷性肺損傷，在CT上出現(xiàn)GGOs肺隱球菌感染多表現(xiàn)為孤立或多發(fā)肺結(jié)節(jié)，可伴有或不伴周圍GGOs陰影，此外，發(fā)生在Wegenen肉芽腫、Henoch-Schonlein紫癜及其他類型血管炎的出血亦可造成CT上GGOs陰影。

BAC的CT表現(xiàn)為肺周圍區(qū)圓形GGOs結(jié)節(jié)，有的病灶內(nèi)含有實(shí)性成分有些不含有，這種GGOs的表現(xiàn)反映了肺泡癌的替換生長方式，實(shí)性成分是因?yàn)榘橛形莸姆闻莼蛞蚶w維母細(xì)胞增生所致，實(shí)性成分的多少常與病變發(fā)展的期別有關(guān)。

局灶性間質(zhì)纖維化CT上的特征與腫瘤性GGOs非常相似。有的病灶內(nèi)含有實(shí)性成分，此實(shí)性成分多與纖維化灶和肺泡萎陷有關(guān)，表現(xiàn)有為內(nèi)凹的邊緣及多邊形的外形，有的表現(xiàn)為元或橢圓形而無實(shí)性成分。不顯示有壓跡或毛刺，可于GGOs鑒別。

曲霉菌感染：中心實(shí)變伴周圍CT暈征。CT暈征代表了與梗死相關(guān)的肺泡出血。

嗜酸細(xì)胞性肺炎在薄層CT出現(xiàn)GGOs陰影，組織學(xué)上，GGOs代表肺泡內(nèi)滲出及纖維性改變伴有間質(zhì)內(nèi)嗜酸細(xì)胞侵潤，在中心的實(shí)性成分則符合于嗜中性細(xì)胞膿腫。

隨著CT檢查的普及、HRCT的廣泛應(yīng)用以及近年開展的低劑量CT篩查腫瘤，使GGOs的檢出逐漸增多，她們可以作為早期肺腺癌的一個(gè)提示，對于早期肺腺癌的發(fā)現(xiàn)及及時(shí)治療有重要的意義，但并非所有早期肺腺癌在薄層CT上都表現(xiàn)為GGOs，要警惕漏診的可能，而在薄層CT上表現(xiàn)為GGOs的也并非都是早期肺腺癌，還有其它很多疾病也可以表現(xiàn)為GGOs，包括局灶性間質(zhì)纖維化、曲霉菌感染、嗜酸細(xì)胞性肺炎、胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位、不典型腺瘤樣增生，另外一些學(xué)者報(bào)道經(jīng)支氣管或經(jīng)胸肺活檢可造成局灶性創(chuàng)傷性肺損傷，在CT上出現(xiàn)GGOs肺隱球菌感染多表現(xiàn)為孤立或多發(fā)肺結(jié)節(jié)，可伴有或不伴周圍GGOs陰影，此外，發(fā)生在Wegenen肉芽腫、Henoch-Schonlein紫癜及其他類型血管炎的出血亦可造成CT上GGOs陰影，所以還要警惕誤診的可能。

[1] Hansell DM,Bankier AA,MacMahon H,et al.Fleischner Society:glossary of terms for thoracic imaging[J].Radiology,2008,246(3):697-722.

[2] Park CM,Gco JM,Lee HJ.Etal Nodular ground-glass opacity at thinsection CT:histologic correlation and evaluation of change at follow up[J].Radiographics,2007,27(2):391-408.