程中偉 方全

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，心臟病學(xué)家認(rèn)為早期復(fù)極(early repolarization，ER)為心電圖的良性變異。但是，近期有明確證據(jù)表明，ER與特發(fā)性心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation，VF)存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性［1-2］;大型人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究顯示，ER人群的猝死發(fā)生率明顯增加，特別是無(wú)癥狀的年輕人［3］，考慮到猝死的危險(xiǎn)性，ER成為值得關(guān)注的問(wèn)題［4］。事實(shí)上，早期研究ER的主要目的之一是為了鑒別這種心電圖現(xiàn)象與ST段抬高的病因(如心肌梗死)，并一致認(rèn)為ER是良性改變。這種良性ST段抬高在男性更多見(jiàn)，特別是年輕人、運(yùn)動(dòng)員和非洲裔美國(guó)人。相反，病例對(duì)照研究將ER與特發(fā)性VF病史聯(lián)系在一起，主要集中在J波上。近期6個(gè)基礎(chǔ)研究評(píng)價(jià)ER長(zhǎng)期預(yù)后，只有2個(gè)研究［5-6］顯示ER為良性改變，主要集中在ST段抬高上，而不是J波。其他研究集中在J波和ST段抬高類型上，顯示ER個(gè)體的心律失常死亡危險(xiǎn)性較無(wú)ER的個(gè)體高。因此，應(yīng)將J波或頓挫與ST段抬高分開來(lái)看，二者預(yù)后意義不同。

1 J波緣由

J波最早稱為致心律失常J波，原型為Osborn［7］在實(shí)驗(yàn)性低體溫中描述的，低體溫狗幾乎一致發(fā)生VF，之前有J波形成(Osborn命名為“損傷電流”)。這種觸發(fā)VF的心電圖特征包括巨大J波(無(wú)ST段抬高)［8］。心肌標(biāo)本制備物在低溫下呈低體溫相關(guān)J波，是由心外膜動(dòng)作電位不成比例縮短引起復(fù)極離散度增加所致，最終引起2相折返和VF［9-10］。相應(yīng)地，陡峭復(fù)極梯度已經(jīng)在特發(fā)性VF和明顯J波患者中通過(guò)心電圖影像學(xué)(一種新的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù))呈現(xiàn)出來(lái)，支持J波為復(fù)極離散度增加的標(biāo)志［11］。更重要的是，個(gè)案報(bào)道顯示在自發(fā)性VF(特發(fā)性VF的變異)患者可以清楚地記錄到VF起始前J波幅度的放大，無(wú)ST段抬高［12］。

2 ER的概念

ER傳統(tǒng)定義為健康個(gè)體心電圖示QRS波終末J波或頓挫，伴有ST段抬高;但是現(xiàn)階段，無(wú)論是否伴有ST段抬高，都將QRS波終末J波或頓挫稱為ER［5］(圖1)。人群中ER發(fā)生率為1% ～13%。運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率非常高，特別是競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)員和年輕黑人運(yùn)動(dòng)員，據(jù)報(bào)道ER發(fā)生率最高超過(guò)40%［13］。短 QT 間期綜合征(short QT syndrome，SQTS)人群中ER發(fā)生率亦明顯升高，Watanabe等［14］對(duì)37例SQTS患者、44例無(wú)心律失常事件的短QT間期對(duì)照人群和185例QT間期正常的對(duì)照人群進(jìn)行研究，比較他們的心電圖參數(shù)，結(jié)果顯示ER在SQTS患者中最常見(jiàn)，發(fā)生率達(dá)65%;短QT間期對(duì)照和QT間期正常對(duì)照人群的ER發(fā)生率分別為30%和10%。Noseworthy等［15］對(duì) Framingham心臟研究(n=3995)和健康2000調(diào)查(n=5489)兩項(xiàng)大型人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究進(jìn)行分析，結(jié)果表明普通人群中，ER與臨床因素存在強(qiáng)相關(guān)性，具有遺傳可能性的基礎(chǔ)。

圖1 早復(fù)極示意圖

3 ER中ST段抬高的類型及意義

雖然目前并不將重點(diǎn)放在ST段抬高上，但是不同類型ST段抬高的臨床意義不同。前瞻注冊(cè)研究表明，ER可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期隨訪中的心律失常死亡。同樣數(shù)據(jù)再分析顯示，快速上升(上斜)型ST段抬高幾乎全部見(jiàn)于無(wú)不良臨床事件的年輕運(yùn)動(dòng)員(圖2 A1);相反，J波伴水平(平坦或下斜)型ST段抬高臨床罕見(jiàn)，與心律失常危險(xiǎn)性增加相關(guān)(圖2 A2)。這些新信息促使我們對(duì)特發(fā)性VF的病例對(duì)照研究采用新的ST段抬高類型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再分析(圖2 B1和B2)。Cappato等［16］近期報(bào)道了21名運(yùn)動(dòng)員發(fā)生心臟驟停，除外了已知的心臟疾病或離子通道疾病;與多于300名的健康運(yùn)動(dòng)員比較，下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS波終末J波和(或)頓挫不伴有ST段抬高的情況在心臟驟停運(yùn)動(dòng)員中更常見(jiàn)(29%比8%，P=0.007)。但該研究報(bào)告的1張示意圖中可見(jiàn)健康運(yùn)動(dòng)員為上斜型ST段抬高(圖2 C1);而心臟驟停運(yùn)動(dòng)員心電圖示J波伴水平型ST段抬高(圖2 C2)。新的報(bào)道顯示，健康運(yùn)動(dòng)員中，99%的ER為上斜型ST段抬高，只有1%為水平型。

圖2 兩種ST段抬高類型

Tikkanen等［17］對(duì)芬蘭和美國(guó)的年輕健康運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行心電圖分析，顯示ER見(jiàn)于44%(27/62)的芬蘭運(yùn)動(dòng)員和30%(151/503)的美國(guó)運(yùn)動(dòng)員;而96%的芬蘭運(yùn)動(dòng)員和85%的美國(guó)運(yùn)動(dòng)員在ER后ST段抬高為上斜型。隨后對(duì)10864名中年普通人群進(jìn)行心電圖分析，顯示水平/下斜型ST段抬高者(n=412)心律失常危險(xiǎn)增加。下壁導(dǎo)聯(lián)ER幅度更高(≥0.2 mV)且呈水平/下斜型ST段抬高者，心律失常死亡危險(xiǎn)性明顯增加。但是，上斜型ST段抬高者，心律失常死亡危險(xiǎn)性未增加。

因此，J波伴水平或下斜型ST段抬高應(yīng)考慮其潛在的致心律失常性，而上斜型ST段抬高常見(jiàn)且屬良性改變。

4 ER的臨床意義

4.1 ER在社區(qū)人群中的臨床意義

Tikkanen等［3］對(duì)以社區(qū)為基礎(chǔ)的一般人群進(jìn)行研究，包括10864例中年人，平均年齡(44±8)歲，分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖中ER的發(fā)生率及預(yù)后的意義。主要研究終點(diǎn)為心原性死亡，次要研究終點(diǎn)為全因死亡和心律失常死亡。平均隨訪(30±11)年。結(jié)果顯示，J點(diǎn)抬高≥0.1 mV見(jiàn)于630例(5.8%)，包括下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高384例(3.5%)和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高 262例(2.4%)，以及二者 J點(diǎn)均抬高 16例(0.1%)。下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥0.1 mV與心原性死亡危險(xiǎn)性增加相關(guān)(校正 HR 1.28，P=0.03)。36 例(0.3%)下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高＞0.2 mV者，心原性死亡(校正HR 2.98，P＜0.001)和心律失常死亡(校正 HR 2.92，P=0.01)危險(xiǎn)性明顯增高。而其他心電圖指標(biāo)，如QTc間期延長(zhǎng)(P=0.03)和左心室肥厚(P=0.004)與主要研究終點(diǎn)相關(guān)性較弱。該研究表明中年人群標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)呈ER改變，與心原性死亡危險(xiǎn)性增加相關(guān)。

4.2 ER在門診人群中的臨床意義

Uberoi等［5］對(duì)29281例［87%男性，平均年齡(55±14)歲，13%女性;13%黑人，6%西班牙和葡萄牙人，81%白人及其他］門診患者進(jìn)行靜息心電圖分析，PR間期作為等電位線，QRS波終末ST段抬高≥0.1 mV稱為ST段抬高，J波為向上的除極，頓挫為QRS波下行支的傳導(dǎo)延遲，中位隨訪期為7.6年。結(jié)果顯示，共1995例發(fā)生心原性死亡，其中664例(2.3%)為下壁或側(cè)壁ST段抬高，包括185例(0.6%)下壁導(dǎo)聯(lián)和 479例(1.6%)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，163例(0.6%)下壁+側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，以及80例(0.4%)全部導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。對(duì)其中4041例心電圖進(jìn)行強(qiáng)化分析，583例(14%)存在J波或頓挫，在ST段抬高者中更常見(jiàn)，與無(wú)ST段抬高者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(61%比13%，P＜0.001)。除外只有下壁導(dǎo)聯(lián)受累者，ER在年輕、男性、黑人和心動(dòng)過(guò)緩者更常見(jiàn)。校正年齡后ER成分(ST段抬高類型、J波或頓挫)與心原性死亡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。

4.3 ER與冠心病患者的關(guān)系

Patel等［18］對(duì)植入了植入型體內(nèi)自動(dòng)除顫器(ICD)的冠心病患者，以病例對(duì)照方式進(jìn)行研究，60例發(fā)生室性心律失常的患者，與年齡和性別相匹配的60例對(duì)照進(jìn)行比較，分析心電圖是否存在ER。結(jié)果ER在病例組明顯多于對(duì)照組(32%比8%，P=0.005)，J波在病例組更常見(jiàn)(28%比7%，P=0.008)。ER，特別是下壁導(dǎo)聯(lián)J波與冠心病患者危及生命的室性心律失常危險(xiǎn)性增加相關(guān)。該研究表明，以J波為主的ER是冠心病患者室性心律失常的預(yù)測(cè)因子。

4.4 ER在非洲裔美國(guó)人中的臨床意義

Perez等［6］對(duì)美國(guó)退伍軍人醫(yī)院45829例患者，除外住院或急性心肌梗死患者后，共29281例患者進(jìn)行靜息心電圖分析，是否存在ST段抬高(QRS波終末抬高＞0.1 mV)，使用多因素分析方法評(píng)價(jià)種族與ER的相關(guān)性，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)價(jià)ER與心原性死亡的相關(guān)性。結(jié)果13.0%為女性，13.3%為非洲裔美國(guó)人，平均年齡55歲，平均隨訪7.6年，共1995例心原性死亡患者。478例側(cè)壁ST段抬高和185例下壁ST段抬高。校正年齡、性別、心率和冠狀動(dòng)脈疾病后，非洲裔美國(guó)人與側(cè)壁或下壁ST段抬高相關(guān)(OR 3.1，P=0.0001)。非洲裔以外的美國(guó)人，側(cè)壁或下壁ST段抬高與心原性死亡獨(dú)立相關(guān)(HR 1.6，P=0.02);而非洲裔美國(guó)人中，ER 與心原性死亡無(wú)相關(guān)性(HR 0.75，P=0.50)。該研究表明盡管ER在非洲裔美國(guó)人中更常見(jiàn)，但并不預(yù)測(cè)心原性死亡，只是代表一種獨(dú)特的電生理現(xiàn)象。

4.5 ER與特發(fā)性VF的關(guān)系

Ha?ssaguerre等［1］回顧性復(fù)習(xí) 22 個(gè)中心 206例特發(fā)性VF致心臟驟停的幸存者，評(píng)價(jià)ER(QRS波終末J波或頓挫伴ST段抬高)的發(fā)生率。對(duì)照組為412例性別、年齡、種族和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)相匹配且無(wú)心臟病者。特發(fā)性VF組ER發(fā)生率較對(duì)照組高(31%比5%，P＜0.001)。全部研究人群中ER在男性更常見(jiàn)，ER者中暈厥更常見(jiàn)，睡眠中發(fā)生心臟驟停比例更高。經(jīng)過(guò)(61±50)個(gè)月隨訪，ICD記錄反復(fù)VF發(fā)生率在ER者比例更高(P=0.008)。該研究表明，特發(fā)性VF患者ER發(fā)生率高，且心電圖呈ER的特發(fā)性VF患者復(fù)發(fā)率高于無(wú)ER的患者。

5 總結(jié)

ER為常見(jiàn)心電圖現(xiàn)象，不同人群發(fā)生率及臨床意義不一樣。ER在社區(qū)人群與心原性死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)，而門診人群中ER與心原性死亡無(wú)相關(guān)，這可能是由于門診人群中更多合并有基礎(chǔ)心臟疾病，其合并的心臟疾病增加了心原性死亡的危險(xiǎn)性，減弱了ER對(duì)心原性死亡危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此對(duì)于社區(qū)、無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的人群應(yīng)重視ER的臨床意義。同樣，非洲裔美國(guó)人中ER發(fā)生率高，但并不預(yù)測(cè)心原性死亡，這反映了ER在不同人種中臨床意義不同，因此考慮ER臨床意義時(shí)對(duì)不同人種應(yīng)區(qū)別對(duì)待。經(jīng)典ER定義為至少2個(gè)相鄰或相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波終末J波或頓挫伴ST段抬高(≥0.1 mV)。上斜型ST段抬高的ER改變臨床常見(jiàn)，與心律失常事件發(fā)生無(wú)相關(guān)性，預(yù)后好;水平型或下斜型ST段抬高的ER改變臨床罕見(jiàn)，與心律失常事件發(fā)生相關(guān)，值得臨床重視。不同人群中ER臨床意義不同，社區(qū)人群ER與心律失常事件危險(xiǎn)性增加相關(guān);門診人群ER與心律失常事件無(wú)直接相關(guān)性;J波為冠心病患者心律失常事件預(yù)測(cè)因子;非洲裔美國(guó)人雖然ER發(fā)生率高，但與心律失常猝死無(wú)相關(guān)性。但是，特發(fā)性VF患者中ER發(fā)生率明顯升高，對(duì)發(fā)生VF事件的ER患者應(yīng)高度重視，為臨床重點(diǎn)干預(yù)人群。

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