丁明巖 朱芳 李強(qiáng) 趙含章

1 病例資料

患者，男性，39歲。因“突發(fā)頭暈、視物不清、言語含糊2 d”入院。2012年1月5日在搬運(yùn)重物時突發(fā)頭暈，伴惡心、嘔吐，雙眼視物不清，有雙影，一過性意識恍惚。查體:體溫36.8℃，呼吸20次/min，血壓 120/80 mm Hg;意識清，精神差，結(jié)膜、口唇紅潤;兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音;心率80次/min，律齊，心臟叩診濁音界無擴(kuò)大，心音有力，心前區(qū)未聞及雜音;腹部無壓痛，肝脾未觸及;雙下肢無水腫。眼球運(yùn)動:左眼內(nèi)收明顯受限，上下視略受限，右眼內(nèi)收及外展均略受限，眼裂正常，四肢肌力正常。心電圖示竇性心律(心率80次/min)，未見異常。心臟彩色多普勒超聲示心臟無擴(kuò)大，于左心房頂部左右肺靜脈開口中部可見一大小約23.7 mm×23.0 mm的稍強(qiáng)回聲團(tuán)，隨心動周期略有擺動;右心房內(nèi)近下腔靜脈口處見一大小為60.3 mm×47.9 mm的稍強(qiáng)回聲團(tuán)，亦隨心動周期擺動，分別有一蒂與心房壁相連，同時伴有三尖瓣口舒張期流速加快(圖1)。胸部X線片未見異常。肝腎功能、血脂、血糖及電解質(zhì)檢查均正常。頭顱部磁共振成像顯示雙側(cè)腦橋、小腦、丘腦、顳葉、枕葉多發(fā)梗死，大小約1.8～3.0 cm。初步診斷為雙心房黏液瘤、多發(fā)性腦梗死。入院后給予脫水、抗凝、護(hù)腦、擴(kuò)血管等對癥支持治療，頭暈及視物不清、言語含糊等癥狀明顯改善，轉(zhuǎn)入胸外科，于2011年12月15日在低溫全麻體外循環(huán)下行左右心房黏液瘤切除術(shù)。術(shù)中右心房近下腔靜脈口、左心房頂部左右肺靜脈口中間處分別見兩個大小為24.0 mm×23.0 mm、60.0 mm×48.0 mm包塊，通過一蒂附著于左心房頂部及下腔靜脈開口處;包膜完整，呈暗紅色，膠凍狀，質(zhì)地脆，易碎。后完整切除右心房、左心房內(nèi)的黏液瘤及其蒂附著的心內(nèi)膜和心肌組織。病理:光鏡下可見圓形、多角形和星形細(xì)胞，周圍是富含酸性黏多糖的疏松基質(zhì)，病理診斷為黏液瘤。術(shù)后復(fù)查心臟彩超未見明顯異常。

圖1 彩色多普勒超聲示雙心房黏液瘤

2 討論

心臟黏液瘤是心臟最常見的原發(fā)性良性腫瘤，約占心臟原發(fā)性腫瘤的50%，但其發(fā)病率僅為1/2000000，其中女性約占75%［1］。心臟黏液瘤多數(shù)附著在房間隔卵圓窩附近，以單發(fā)左心房黏液瘤最多見，約占總數(shù)的80%，右心房占15%，而起源于右心室、三尖瓣、左心室、二尖瓣者少見［2］，同時發(fā)生于左心房和右心房且附著點(diǎn)不在卵圓窩附近的多發(fā)性心臟黏液瘤鮮有報道。本例患者黏液瘤不僅同時出現(xiàn)在左右心房內(nèi)，而且其附著點(diǎn)分別位于下腔靜脈口及左右肺上靜脈之間的心房頂部，更為少見。體積很小的黏液瘤可無癥狀。腫瘤長大后即可呈現(xiàn)血流動力學(xué)改變、全身表現(xiàn)和周圍血管栓塞三類癥狀。由于心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，其診斷還有賴于輔助檢查。超聲心動圖可有效確定心臟黏液瘤的大小、形狀、位置、附著點(diǎn)和活動度，還可評價繼發(fā)血流動力學(xué)改變，是診斷該病的首選檢查方法［3-4］。近年來，年輕人腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與心原性疾病關(guān)系較大，其中以風(fēng)濕性心臟病和心臟黏液瘤為最常見的病因。短時間內(nèi)可頻發(fā)，且一旦發(fā)生，預(yù)后較差。早期診療心原性疾病，可預(yù)防腦梗死的發(fā)生，但對心臟黏液瘤來說，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性，給臨床早期診斷帶來困難。一般是當(dāng)患者發(fā)生了腦梗死后才得以診斷。所以對于年輕人發(fā)生腦梗死時一定要特別警惕心臟黏液瘤。本例患者年輕體健，無任何不適，本次突發(fā)腦梗死，經(jīng)常規(guī)檢查提示無血脂異常、主訴無高血壓及糖尿病病史，無風(fēng)濕性心臟病病史，門診就診時診斷為急性腦梗死，經(jīng)頭顱部磁共振及心臟彩超檢查后才得以明確診斷;同時該病例不僅心臟黏液瘤瘤體大，而且還同時發(fā)生于左心房和右心房，實(shí)屬罕見。經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備和及時的手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好。心臟黏液瘤一旦明確診斷，就應(yīng)立即手術(shù)，因?yàn)槟[瘤碎片可反復(fù)脫落形成多次栓塞或多發(fā)性梗死［5］，為避免瘤體脫垂或脫落造成心臟梗阻或引起體循環(huán)及肺循環(huán)栓塞，必須爭取時間予以解除。由于本病復(fù)發(fā)率約為5%［6］，故對患者及家屬應(yīng)做好出院指導(dǎo)和術(shù)后隨訪。

［1］Sabiston D，Spencer F.Surgery of the chest.New York:A Harcourt Publishers International Company.2001.2069-2085.

［2］Bjessmo S，Ivert T.Cardiac myxoma:40 years'experience in 63 patients.Ann Thorac Surg，1997，63:697-700.

［3］Zhang EY，Tian ZP，Yuan HS，et al.Study on the extracorporeal circulation of surgical management of right atrial myxoma.Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg，1997，4:32-33.(in Chinese)張爾永，田子樸，袁宏聲，等.右房粘液瘤的外科治療——體外循環(huán)方法的探討.中國胸心血管外科臨床雜志，1997，4:32-33.

［4］Xu X.Color Doppler echocardiography diagnosis on cardiac primary tumor.Chin J Mod Med，2005，15:3766-3768.(in Chinese)徐新華.彩色多普勒超聲心動圖診斷心臟原發(fā)性腫瘤(附131例手術(shù)對照).中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15:3766-3768.

［5］Xia J.Five cases report of cardiac myxoma complicated with brain infaction.Stroke and Neuropathy，2000，7:39.(in Chinese)夏健.心臟黏液瘤合并腦梗死5例報道.中風(fēng)與神經(jīng)病，2000，7:39.

［6］Liu WL，Yin BL，Hu JG，et al.Study on the diagnosis and treatment of cardiac myxoma.Chin J Clin，2005，7:1380-1381.劉文亮，尹邦良，胡建國，等.83例心臟粘液瘤的診治探討.中國醫(yī)師雜志，2005，7:1380-1381.