沈菲 蘇晞 劉成偉 劉心甜 張治平

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)被普遍認(rèn)為是男性多發(fā)的疾病。目前流行病學(xué)研究顯示，因?yàn)榧に氐谋Ｗo(hù)作用，絕經(jīng)期前女性CHD的發(fā)病率遠(yuǎn)低于男性，心肌梗死則更為少見，絕經(jīng)期后則與男性相似［1］。本研究回顧性分析了我院確診CHD的絕經(jīng)期前女性的臨床和冠狀動脈造影(CAG)資料，對此類人群的臨床特征、相關(guān)危險因素和CAG特征予以歸納描述。探討絕經(jīng)期前女性CHD患者的高危因素，以期篩選高?；颊卟⑻岢鲱A(yù)防干預(yù)措施。

1 對象和方法

1.1 一般資料

入選我院2007年1月至2010年12月絕經(jīng)期前女性 CHD患者450例，年齡 33～48歲，平均(42.2±4.5)歲;同時抽取同期400例因胸痛、胸悶疑診CHD，但通過CAG除外CHD的患者作為對照，年齡31～49歲，平均(41.9±3.4)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 危險因素包括已知的原發(fā)性高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和早期CHD家族史、高血壓家族史、糖尿病家族史等。應(yīng)用全自動生化分析儀測定患者入院時的常規(guī)生化指標(biāo)，包括血糖、總膽固醇、三酰甘油，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。計算患者的體質(zhì)指數(shù)［BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)］。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年發(fā)表的高血壓防治指南［2］。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1998年美國糖尿病學(xué)會(ADA)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。早期CHD家族史:一級親屬如父親55歲、母親65歲以前患CHD者則認(rèn)為有CHD家族史，并得到其另外2名親屬的確認(rèn)［3］。CHD危險因素家族史:一級親屬有高血壓、糖尿病病史［3］。吸煙史:吸煙2年以上，至少5支/d。

CAG診斷依據(jù):CAG顯示冠狀動脈管腔狹窄≥50%者為CHD，冠狀動脈正?；颡M窄＜50%者除外CHD。病變累及左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈中的2支以上者，定義為三支病變。

1.2.3 隨訪 所有患者接受1年的電話隨訪，如有不適，及時到院隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

450例CHD患者中，114例(25.3%)為急性心肌梗死(AMI)起病，其余為不穩(wěn)定型心絞痛及穩(wěn)定型心絞痛。而114例AMI患者，平均年齡(44.0±19.5)歲，其中80例(70.2%)為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，34例(29.8%)為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。梗死部位包括前壁40例，前間壁8例，下壁14例，下后壁14例，下壁合并右心室4例。還有2例患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

CHD組與對照組比較，兩組患者的年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05);而CHD組患者高血壓、糖尿病、吸煙和高血壓家族史、糖尿病家族史、早期CHD家族史的比例均高于對照組(均為P＜0.05)。兩組患者的血脂水平(包括總膽固醇、三酰甘油、LDL-C和HDL-C)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 影像學(xué)特征

CAG顯示，CHD組患者單支病變209例，雙支病變142例，三支病變83例，其中累及左主干的共45例。確診AMI的114例患者中未見冠狀動脈管腔狹窄≥50%者16例(14.0%)。心臟超聲顯示，左心擴(kuò)大47例，有室壁瘤者17例。

對照組患者中，冠狀動脈肌橋237例，冠狀動脈粥樣硬化但狹窄程度＜50%者87例，冠狀動脈正常者76例。心臟超聲提示左心擴(kuò)大者7例。

2.3 治療方案及預(yù)后

114例AMI患者中，76例行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，7例患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。隨訪結(jié)果:9例患者有充血性心力衰竭癥狀;8例出院后仍有間斷勞力性胸痛，藥物可控制;另有13例患者于外院行再血管化治療。其余恢復(fù)良好。

表1 兩組患者臨床特征比較

336例心絞痛患者中，233例行 PCI，42例行CABG。隨訪結(jié)果:1例患者行PCI術(shù)3個月后在家中猝死，1例患者PCI術(shù)5個月后腦出血死亡，16例患者PCI術(shù)后仍有心絞痛，藥物可控制;61例未行再血管化治療的患者中8例仍間斷發(fā)作心絞痛，藥物可控制;33例于外院行再血管化治療。其余恢復(fù)良好。

400例對照組患者，145例予CHD一級預(yù)防。隨訪結(jié)果:1年內(nèi)有9例患者再次因胸悶、胸痛入院，考慮患者胸悶、胸痛有其他因素參與，未行CAG檢查，給予藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.4 Logistic多因素回歸分析

絕經(jīng)期前女性，以對照組為參照，對CHD患者進(jìn)行危險因素 Logistic多元回歸分析顯示，早期CHD家族史及高血壓是絕經(jīng)期前女性CHD患者的獨(dú)立危險因素，糖尿病、吸煙史、高血壓家族史及糖尿病家族史可能參與絕經(jīng)期前女性CHD的發(fā)生(表2)。

表2 絕經(jīng)期前女性CHD患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

女性絕經(jīng)期前由于雌激素的保護(hù)，CHD的發(fā)病率遠(yuǎn)低于男性，易被忽視，但是其中確有一部分存在嚴(yán)重的冠狀動脈病變［4］。在既往的眾多研究中，高血壓、糖尿病、血脂異常、家族史、肥胖為最常見的CHD高危因素［5］。而本研究發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)期前女性CHD患者中，高血壓及早期CHD家族史是其獨(dú)立危險因素，同時提示遺傳因素在此類患者中作用較大。

研究表明，原發(fā)性高血壓在年輕女性中雖少見，但其是最強(qiáng)的致動脈粥樣硬化因子之一。本研究中絕經(jīng)期前女性CHD患者中高血壓患者占52.4%，CAG表現(xiàn)為雙支以上病變的患者中71.2%有高血壓，且多因素回歸分析顯示高血壓是獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，提示高血壓可能是絕經(jīng)期前女性患CHD的重要危險因素。發(fā)生原因可能與高血壓致內(nèi)皮損傷，引發(fā)動脈粥樣硬化，并加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程相關(guān)［6］。評價女性缺血癥狀(women's ischemia syndrome，WISE)研究顯示，收縮壓是絕經(jīng)前而不是絕經(jīng)后女性患CHD的高危因素，絕經(jīng)期前女性收縮壓及脈壓增高具有更高罹患心血管疾病的風(fēng)險［7］。

到目前為止，控制膽固醇水平被認(rèn)為在CHD的一級、二級預(yù)防中起著關(guān)鍵作用，降低膽固醇水平可以抑制甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，減少CHD事件。與絕經(jīng)后女性不同的是，絕經(jīng)前女性大部分有較理想的血脂水平，這與Akosah等［8］的研究結(jié)果是基本一致的。本研究亦顯示，兩組人群的血脂水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，絕經(jīng)期前女性有理想的血脂水平仍然可能發(fā)生嚴(yán)重的心血管病事件，提示存在血脂外因素參與CHD的發(fā)生，以血脂水平作為CHD的主要預(yù)測因子也許會遺漏很大一部分的高?；颊摺?/p>

本研究心肌梗死患者中，有16例CAG大致正常的患者，對于CAG未見大于50%狹窄病變的患者，其心肌梗死的機(jī)制可能包括不穩(wěn)定斑塊破裂引起的血栓形成、冠狀動脈痙攣、內(nèi)皮功能不良等［9］。若用冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，有些動脈粥樣硬化斑塊雖未造成很嚴(yán)重的血管狹窄，卻是可能破裂造成心血管事件的不穩(wěn)定斑塊;即使CAG表現(xiàn)完全正常。也可能存在早期動脈粥樣硬化，造成冠狀動脈痙攣和內(nèi)皮功能不良，引發(fā)缺血性事件。

近年來，關(guān)于雌激素和CHD的關(guān)系研究較多。大量研究結(jié)果表明，雌激素不僅是一種性激素，還在動脈粥樣硬化和CHD的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用［10］，雌激素引起的血脂改變是雌激素抗動脈粥樣硬化的主要機(jī)制。對于這部分患CHD的絕經(jīng)前女性，為什么雌激素不能發(fā)揮其心血管的保護(hù)作用呢，是這部分患者的雌激素水平低?又或有其他原因?仍然是我們需進(jìn)一步研究的方向。有研究提示，過度的炎癥反應(yīng)、雌激素受體缺乏和基因突變，都可能成為影響雌激素保護(hù)作用的潛在因素［11-12］。很多學(xué)者也提出，篩查絕經(jīng)期前且存在CHD高危因素的女性雌激素水平，如降低，可采取雌激素替代治療(HRT)。但同時也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管HRT有益于血脂、血糖和胰島素水平的調(diào)節(jié)，但同時也升高了高敏C反應(yīng)蛋白的水平，后者由于其明確的炎癥因子地位，已被證明是CHD的獨(dú)立預(yù)測因子。目前不認(rèn)為HRT能保護(hù)女性免于發(fā)生CHD，或降低CHD的病死率，其對CHD的益處無法證明，且可能有害，因此不推薦單純?yōu)轭A(yù)防CHD而開始HRT［13］。

與部分研究報道的年輕患者CHD多為單支簡單病變略有不同，本研究CAG情況顯示，絕經(jīng)前女性CHD患者中，單支病變占46.4%，雙支病變占31.6%，三支病變占 18.4%，其中累及左主干9.5%。由此可見，絕經(jīng)前女性CHD患者中不乏多支血管病變的病例，而且這些位于左主干和前降支近端的亦不在少數(shù)。眾所周知，左主干和前降支近端病變是嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死后心力衰竭、猝死的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)，所以絕經(jīng)前女性患CHD需引起我們的高度重視。特別是臨床可見很多女性患者表現(xiàn)為不典型心絞痛癥狀，可能與女性痛覺傳導(dǎo)、痛覺耐受及精神心理因素的影響相關(guān)［14］。所以對于絕經(jīng)前女性的相關(guān)主訴臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。

綜上所述，絕經(jīng)前女性CHD患者多有理想的血脂水平，遺傳因素在此類患者病因上起作用較大，其中高血壓是重要的危險因素;同時仍然要積極控制傳統(tǒng)的危險因素(如糖尿病、吸煙等)，預(yù)防和干預(yù)動脈粥樣硬化。年輕女性CHD亦有很多為嚴(yán)重冠狀動脈病變，因此我們需提高對絕經(jīng)期前女性CHD高危人群的警惕性，對其出現(xiàn)的胸部不適需高度重視、詳細(xì)評估、檢查。同時篩選高?；颊卟⑻岢鲱A(yù)防干預(yù)措施成為一個值得研究的課題，除HRT外是否有更好的干預(yù)措施，如基因治療等。本研究的不足之處是例數(shù)較少，為回顧性研究，沒有提供某些特殊的危險因素(如雌激素水平)，這和研究對象的特殊性及本院的標(biāo)本檢驗(yàn)范圍有關(guān)。

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