馬大年，李 健，時夢猇

(本文編輯:黃攸生)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是因頸椎間盤自身退變及其繼發(fā)性改變壓迫或刺激脊髓，引起相應癥狀、體征的一種退行性改變，是中老年人最常見的致癱疾病。頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術被廣泛應用于脊髓型頸椎病和頸椎間盤突出癥的治療［1］。本院2004年3月至2010年6月采用頸椎前路椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨、鈦板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病28例，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組28例，男18例，女10例，年齡42～76歲，平均56歲，病程10個月 ～12年，平均30個月。術前日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA評分［2］)6～10分，平均 8.5 分。臨床表現(xiàn):頸部疼痛不適、僵硬感，上肢麻木，精細動作差，行走不穩(wěn)或踩棉花感，步態(tài)蹣跚，下肢諸肌肌力Ⅱ～Ⅳ級，手部握力Ⅱ～Ⅳ級，所有患者上肢均有不同程度的感覺減退，腱反射亢進，霍夫曼征陽性，有髕陣攣、踝陣攣。全部病例X線片有不同程度頸椎增生退變，受累間隙狹窄。MRI:病變累及2個間隙22例，其中C3～4和 C4～55 例，C4～5和 C5～610 例，C5～6和 C6～77 例，累及 3 個間隙 6 例，其中 C3～4、C4～5和 C5～62 例，C4～5、C5～6和 C6～74 例。

1.2 方法 術前均給予氣管推移訓練。氣管插管麻醉，患者取仰臥位，肩下墊薄枕，保持頸部輕度后伸位，頭部用膠帶固定，按照常規(guī)頸前右側(cè)入路切口暴露，X線透視確定手術間隙，行椎體次全切除減壓，對于3個節(jié)段病例采用椎間減壓加椎體次全切除減壓。減壓時在常規(guī)開骨槽減壓的基礎上，在椎間隙水平盡可能向兩側(cè)擴大以達到徹底減壓。精確測量骨槽寬度，截取略長于骨槽1～2 mm的鈦網(wǎng)，填入碎骨后在casper撐開器撐開狀態(tài)下，植入減壓槽嵌緊，去除撐開器后取合適長度鈦板固定，常規(guī)放置引流管關閉切口。術后24～48 h拔除引流管，常規(guī)預防感染、脫水、激素治療3～5 d，術后所有患者均頸托保護3個月。神經(jīng)功能評定采用JOA評分標準［2］。椎體間融合采用 zdeblick影像學標準判定:①鈦網(wǎng)或植骨塊與上下椎體間有明顯骨小梁通過。②鈦網(wǎng)或植骨塊周圍不存在透亮帶。③伸屈位X線片融合節(jié)段棘突間無明顯移位。

2 結(jié)果

28例均獲得12～48個月隨訪。JOA評分由術前6～10分(平均8.5分)恢復至術后的12～15分(平均13.2分)，優(yōu)16例，良9例，好轉(zhuǎn)3例，優(yōu)良率89.3%。定期復查X線片，按照zdeblick標準，植骨均骨性融合，平均融合時間18周，植骨融合率100%。椎體高度和曲度基本恢復正常。1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，3個月后恢復正常。1例術后2 h出現(xiàn)四肢不全癱并進行性加重，MRI檢查提示減壓節(jié)段椎體后方骨槽內(nèi)血腫信號改變，急診手術清除血腫，3個月后四肢癱逐漸恢復。1例術后40 d出現(xiàn)螺釘松動，吞咽有明顯不適感，手術更換松動螺釘繼續(xù)頸圍保護3個月后，復查X線片，螺釘未見松動，固定節(jié)段融合，患者癥狀緩解。1例鈦網(wǎng)下沉椎間隙高度丟失約2 mm，為76歲女性患者伴有明顯骨質(zhì)疏松癥。見表1、表2。

表1 椎間高度變化

表2 頸椎曲度變化

3 討論

3.1 脊髓型頸椎病的治療原則 徹底去除頸脊髓致壓物，恢復正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積;恢復頸椎正常排列、重建頸椎的生理曲度和病變節(jié)段的椎間高度;充分有效植骨及植骨后的即刻穩(wěn)定性，最終獲得牢固的骨性融合;使用短節(jié)段固定，以最大限度地保留頸椎功能單位。衡量手術效果的標準［3］:①脊髓是否得到徹底減壓，恢復了正常的椎間隙高度和頸椎生理曲度，恢復了與脊髓相適應的椎管容量和形態(tài);②是否創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥最少;③術后功能是否有較好恢復，且為持久的療效。

3.2 頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術 手術操作方便，視野好，療效確切等優(yōu)點，目前仍是臨床上治療頸椎退行性疾病的主要手術方式之一［4］。其減壓范圍除椎間盤和增生的骨贅外，可以通過潛行擴大骨槽解除椎體水平后縱韌帶骨化或增厚引起的壓迫，使病變椎管得以充分擴大，減壓更為徹底。

3.3 鈦網(wǎng)植骨 頸椎前路椎體次全切除減壓重建手術治療頸椎病除了通過去除致壓物達到徹底減壓目的以外，同時還能恢復和維持頸椎椎間高度、生理曲度、擴大椎間孔面積，重建手術節(jié)段穩(wěn)定性，以獲得良好的長期療效［5］。盡管目前已規(guī)范采用頸前路帶鎖定鋼板進行內(nèi)固定，術后植骨塊塌陷、滑脫，進行性頸椎后凸畸形等并發(fā)癥已大大降低，但由于椎體次全切除后聯(lián)合植骨以往通常采用自體髂骨或腓骨，供骨區(qū)并發(fā)癥仍在所難免，有報道自體髂骨供區(qū)并發(fā)癥其發(fā)生率達 20.0% ～25.3%［6-9］。近年來，國內(nèi)外學者采用切取的椎體松質(zhì)骨裝入鈦網(wǎng)代替自體髂骨腓骨塊，避免了供骨區(qū)的并發(fā)癥;鈦網(wǎng)上下接觸面及四周的間隙能提供松質(zhì)骨與椎體間的接觸，達到融合，融合率與髂骨腓骨植骨融合相當［10］。鈦網(wǎng)的長度可以任意截取，較為便利;鈦網(wǎng)經(jīng)過截取后兩端各形成一圈尖銳的鋸齒，置入減壓槽后可有效嵌入相鄰椎體終板，消除微小移位，便于長期穩(wěn)定性的維持。鈦具有強大的力學強度，可達到不銹鋼的90.0%，減壓節(jié)段可獲得良好的支持，根據(jù)撐開-張力帶原則提供即刻穩(wěn)定，并能恢復椎間高度和排序，防止軸向負荷引起的塌陷，力學測試最大載荷達2000～5000 N［11］。鈦網(wǎng)與人體相容性較好，無磁性，不影響術后CT及MRI檢查。手術中，要保留椎體終板，修剪鈦網(wǎng)時將鈦網(wǎng)修成前寬后窄之梯形，鈦網(wǎng)修剪后予骨錘錘擊至光滑后植入骨槽，以增加鈦網(wǎng)與椎體接觸，減少壓強，防止下沉。減壓骨槽盡可能寬，減壓效果好，有利于安放較大的鈦網(wǎng)，減少下沉。鈦網(wǎng)剪切不宜過長，否則鈦網(wǎng)承受壓力大，后期易發(fā)生下沉?？捎秒p重10號縫線貫穿縫合鈦網(wǎng)與鈦板捆扎固定，防止鈦網(wǎng)下沉。除了下沉，鈦網(wǎng)植骨尚有鈦網(wǎng)的高強度應力遮擋效應，可能影響植骨愈合;鈦網(wǎng)植骨后期進行翻修較為困難;鈦網(wǎng)位置放置不良其銳利邊緣對軟組織損害大于植骨塊。

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