經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診內(nèi)臟利什曼病一例

王哲徐倩付建珠趙亞玲張昕孫立娜田明杰

【摘要】內(nèi)臟利什曼病又名黑熱病，是通過中華白蛉叮咬而傳播的慢性地方性傳染病，屬人畜共患疾病，目前臨床上已較少見，極易誤診。其臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大以及貧血等。該文報(bào)道1例以不規(guī)則發(fā)熱、肝與脾腫大及全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟利什曼病患兒，于其骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)利什曼原蟲的無鞭毛體，遂確診，給予葡萄糖酸銻鈉治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)，肝、脾明顯縮小，血常規(guī)及骨髓象恢復(fù)正常。因此，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)于診斷內(nèi)臟利什曼病極為重要。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)臟利什曼?。黄⒛[大；骨髓；利什曼原蟲

收稿日期：(2015-05-14)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.016

One case of visceral leishmaniasis diagnosed by bone marrow cell morphological examinationWangZhe,XuQian,FuJianzhu,ZhaoYaling,ZhangXin,SunLina,TianMingjie.ClinicalLaboratory,theFirstHospitalofBaoding,Baoding071000,China

Correspondingauthor,TianMingjie,E-mail:2530135881@qq.com

Abstract【】Visceral leishmaniasis, also known as Kala-azar, is a chronic endemic infectious disease caused by phlebotomus chinensis, which can infect both human and animals. At present, it is rarely reported in clinical practice and likely to be misdiagnosed. This disease is clinically manifested with irregular fever, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy and anemia, etc. In this paper, we reported one suspected case of Kala-azar presenting with fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia. The diagnosis was confirmed by identifying Leishmania donovani amastigotes through bone marrow smears. After treated with sodium stiboglucinate, the child was improved. The size of liver and spleen was significantly reduced and routine blood and bone marrow examinations revealed normal outcomes. Consequently, bone marrow cell morphological examination is of significance in the diagnosis of visceral leishmaniasis.

【Key words】Visceral leishmaniasis; Splenomegaly; Marrow; Leishmania amastigote

內(nèi)臟利什曼病又名黑熱病，是由杜氏利什曼原蟲無鞭毛體寄生在包括人在內(nèi)的哺乳動(dòng)物的巨噬細(xì)胞而引起的人畜共患病[1]。內(nèi)臟利什曼病是通過中華白蛉傳播的慢性地方性傳染病，我國于50年代已基本消滅該病，目前本病在臨床上已較少見，易被誤診，近年在新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)等地偶有散發(fā)報(bào)道?，F(xiàn)筆者報(bào)道1例久居甘肅省、發(fā)病后到河北省保定市第一醫(yī)院就診并經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診的內(nèi)臟利什曼病病例。

病例資料

一、主訴及病史

患兒女，9歲，原籍河北省保定市，出生后隨父母遷至甘肅省隴南市生活。因發(fā)熱3 d，全血細(xì)胞減少2 d于2014年11月17日入保定市第一醫(yī)院就診?；純河谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃，無寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳痰、乏力，同時(shí)伴有腹脹、食欲差，于隴南市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗感染治療無效。2 d前患兒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查示血紅蛋白71.2 g/L、紅細(xì)胞2.98×1012/L，白細(xì)胞1.8×109/L、中性粒細(xì)胞0.35、淋巴細(xì)胞0.60、血小板52.7×109/L，尿常規(guī)隱血試驗(yàn)(++)，考慮“不排除惡性血液病可能”，為進(jìn)一步明確診斷遂來保定市第一醫(yī)院就診，并以“全血細(xì)胞減少原因待查”收入院?；純杭韧眢w健康，家族史無特殊。

二、體格檢查

體溫35.7℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓75/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，神志清晰，查體合作。貧血貌，全身皮膚、黏膜無皮疹、紅斑，無黃染及出血點(diǎn)，未觸及淺表淋巴結(jié)，咽部充血，扁桃體輕度腫大，頸部對(duì)稱，無抵抗、強(qiáng)直，甲狀腺無腫大，無結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，胸骨輕壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無震顫，無隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置正常，心率92次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及早搏音。腹部平坦柔軟，未見胃腸型或蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝臟增大，于肋下3 cm可觸及，質(zhì)地中等，表面光滑，無壓痛。脾臟增大，甲乙線8 cm、甲丙線10 cm、丁戊線3 cm，質(zhì)地中等，表面光滑，無壓痛。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腹部未聞及血管雜音，腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白72 g/L，紅細(xì)胞2.72×1012/L，白細(xì)胞1.23×109/L，中性粒細(xì)胞0.30，淋巴細(xì)胞0.60，血小板43.0×109/L。尿常規(guī)：隱血試驗(yàn)(++)；肝功能：白蛋白18.6 g/L，球蛋白43.6 g/L，白蛋白與球蛋白比值(A/G)0.43，IgG 41.63 g/L，ALT及AST均正常。腎功能正常。ESR:40 mm/h。凝血4項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間 13.7 s，活化部分凝血酶時(shí)間45.3 s，纖維蛋白原104.4 mg/dl，凝血酶時(shí)間19.6 s，CRP 17.8 ng/L,降鈣素原3.90 ng/ml，鐵蛋白219.4 ng/ml，血清葉酸及維生素B12正常。乙型病毒性肝炎(乙肝)5項(xiàng): HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均陰性，丙型病毒性肝炎抗體、抗HIV抗體、梅毒抗體、EB病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、抗核抗體譜均陰性。肥達(dá)反應(yīng)及外斐反應(yīng)均陰性。腹部CT示脾體積增大，局部與肝實(shí)質(zhì)分界不清，脾下緣超過髂前上棘水平(圖1A)。血培養(yǎng)：血細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)均陰性，骨髓流式細(xì)胞術(shù):粒系比例減少，CD64強(qiáng)表達(dá)，不排除感染可能；骨髓象：增生活躍，部分中性分葉核粒細(xì)胞胞漿可見中毒顆粒，紅細(xì)胞大小不等，呈緡錢狀排列，漿細(xì)胞比例增多，血小板少見；骨髓涂片：網(wǎng)狀細(xì)胞胞漿可見特征性杜氏利什曼原蟲無鞭毛體即利杜小體(圖1C)。染色體：46,XX[20]。診斷為內(nèi)臟利什曼病。

四、治療及轉(zhuǎn)歸

給予患兒美羅培南抗感染，在輸注紅細(xì)胞、新鮮血漿及人血白蛋白等對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上應(yīng)用治療利什曼病的特效藥物——葡萄糖酸銻鈉避光靜脈滴注，600 mg/d，共15日。經(jīng)治療后患兒體溫恢復(fù)正常且恒定，脾較前明顯縮小，治療1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 110 g/L、紅細(xì)胞4.11×1012/L，白細(xì)胞 3.97×109/L、中性粒細(xì)胞0.38、淋巴細(xì)胞0.49、血小板 186×109/L。肝、腎功能均恢復(fù)正常，腹部CT顯示脾較前明顯縮小(圖1B)?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)后出院。于2015年2月15日隨訪，患兒血常規(guī)及骨髓象均正常。

圖1　本例內(nèi)臟利什曼病患兒腹部CT及骨髓涂片

A:治療前腹部CT可見脾增大；B：治療后可見脾較前縮??；C：治療前骨髓象(瑞氏染色，×1 000)，箭頭所指為散落于巨噬細(xì)胞外的利杜小體

討論

內(nèi)臟利什曼病的患者和病犬是本病的傳染源，人體感染杜氏利什曼原蟲后，其無鞭毛體在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，使巨噬細(xì)胞大量破壞和增生，其臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大以及貧血等[1]。華北地區(qū)在1958年以后黑熱病病例已較鮮見，故本病極易誤診[2]。本例現(xiàn)住甘肅省隴南市，此區(qū)是我國目前黑熱病的散發(fā)區(qū)之一，故其屬河北省保定市的輸入性病例[3]。本例內(nèi)臟利什曼原蟲病的相關(guān)表現(xiàn)為：①不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃以上；②消瘦，肝、脾腫大，A/G為0.43；③全血細(xì)胞減少。上述臨床表現(xiàn)易被誤診為惡性血液病。本例診斷的關(guān)鍵是骨髓涂片發(fā)現(xiàn)利杜小體。利杜小體特征為：原蟲胞質(zhì)呈淡藍(lán)色或深藍(lán)色，內(nèi)有一個(gè)較大圓形核，呈紅色或淡紫色，動(dòng)基體位于核旁，著色較深，細(xì)小呈桿狀。本例利什曼原蟲部分位于巨噬細(xì)胞內(nèi)，部分散落于細(xì)胞外。利什曼原蟲需與馬爾尼菲青霉、組織胞漿菌、瘧原蟲等相鑒別。馬爾尼菲青霉為真菌，細(xì)胞呈臘腸型，具有橫隔，胞壁過碘酸雪夫染色為紅色，胞漿不著色；組織胞漿菌為真菌，呈圓形或卵圓形，部分區(qū)域形似莢膜，過碘酸雪夫染色胞壁紅色且清楚，胞漿不著色；瘧原蟲經(jīng)瑞氏染色后，核呈紫紅色，胞質(zhì)為天藍(lán)至深藍(lán)色，瘧色素呈棕黃色、棕褐色或黑褐色[4-5]。

內(nèi)臟利什曼病患者發(fā)熱期及間隙期的骨髓涂片均可見利什曼原蟲，有助于確診，對(duì)于高度疑診病例，應(yīng)及時(shí)行骨髓形態(tài)學(xué)檢查。在診斷過程中也應(yīng)緊密聯(lián)系臨床，對(duì)來自流行病區(qū)的有不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性肝、脾腫大及全血細(xì)胞減少的患者，在排除常見病外，應(yīng)考慮本病。另外，國外有研究顯示，兒童利什曼原蟲感染與兒童白血病發(fā)病密切相關(guān)，故應(yīng)重視兩者之間的相互聯(lián)系[6-7]。

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(本文編輯：洪悅民)

綜合病例報(bào)告

作者單位：314000 嘉興，嘉興市婦幼保健院小兒外科