王 磊，高 靜，成維鵬

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院SICU，安徽 宿州 234011）

偽膜性腸炎（PMC）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，多因應(yīng)用抗生素導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病；本病發(fā)病年齡多在中老年，女性稍多于男性；起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者呈暴發(fā)型，病情進(jìn)展迅速，病情比較嚴(yán)重，治療不及時(shí)死亡率可高達(dá)16%～22%［1］。臨床容易誤診，近年來其發(fā)病率明顯升高，死亡率也有上升趨勢。而重癥監(jiān)護(hù)病房危重癥患者本身病情危重，常合并有免疫力低下、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)急因素，可導(dǎo)致腸道黏膜缺血性損害，影響腸蠕動(dòng)和腸黏膜的生長代謝，使腸道黏膜的通透性增高，促進(jìn)細(xì)菌與毒素異位，引起菌群失調(diào)，PMC更易發(fā)生。筆者對皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2011年3月至2012年3月診治的9例PMC危重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

9例PMC危重癥患者，男8例，女 1例，年齡19～77歲，平均52歲。其中腦出血3例，肺部感染8例，嚴(yán)重多發(fā)傷4例，高位截癱l例，植物生存狀態(tài)1例。9例患者腹瀉前均使用抗生素，包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、抗厭氧菌類、碳青霉烯類等各種抗生素。其中使用2種抗生素2例，使用3種抗生素及以上7例?？股亻_始應(yīng)用時(shí)間距腹瀉出現(xiàn)時(shí)間最短6 d，最長42 d，平均9 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

1）腹瀉：全部病例均有水樣瀉，每天6～20次，其中排泄物呈稀水樣，黏液膿血便4例，大便中可見漂浮的假膜5例。2）腹脹：6例有輕到中度腹脹，2例有嚴(yán)重腹脹。3）腹痛：1例有臍周及中下腹隱痛。4）全身中毒癥狀：9例均有發(fā)熱，其中6例體溫高達(dá)39℃以上，2例休克。5）全部病例均有明顯加重原發(fā)疾病癥狀，2例出現(xiàn)意識(shí)障礙加重。

1.3 內(nèi)鏡表現(xiàn)

9例患者腸鏡檢查顯示，病變部位為直腸3例，乙狀結(jié)腸6例。鏡下表現(xiàn)：輕度3例，黏膜充血，水腫，極少黃白色偽膜，或無偽膜；中度5例，散在分布的黃白色假膜，假膜略隆起于黏膜表面，周邊紅暈，灶間黏膜充血水腫，血管紋理不清；重度1例，黏膜充血糜爛，質(zhì)脆，黃白色假膜密集分布。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1）血常規(guī)檢查：9例均有血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)較前增高，2例白細(xì)胞高達(dá)20×109L-1以上。2）大便常規(guī)、潛血及霉菌檢查：大便常規(guī)檢查白細(xì)胞 0～20 個(gè)·HP-1，紅細(xì)胞 0～4 個(gè)·HP-1；大便潛血陽性3例，可疑陽性2例，查到霉菌2例；糞常規(guī)培養(yǎng)全部為陰性4例；糞厭氧菌培養(yǎng)有2例培養(yǎng)出難辨梭狀芽胞桿菌。3）血液生化檢查：水電解質(zhì)紊亂7例，低蛋白血癥5例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高3例，血清肌酐（cCr）升高 2例。

1.5 治療與預(yù)后

9例患者均確診為PMC（8例患者同時(shí)合并有肺部感染）。停用原抗生素，改用窄譜抗生素，同時(shí)口服萬古霉素 0.5 g·次-1，2 次·d-1，甲硝唑 0.4 g·次-1，3次·d-1；同時(shí)用生態(tài)制劑金雙歧 1 g，3 次·d-1，蒙托石散3 g，3次·d-1，支持對癥處理，調(diào)整水電解質(zhì)平衡。用藥3～12 d，8例癥狀消失，糞檢正常；1例腹瀉癥狀未控制，死于休克。

2 討論

PMC是由難辨梭狀芽孢桿菌引起的對生命有潛在危險(xiǎn)的急性感染性腸炎，大多發(fā)生在應(yīng)用抗菌藥治療后5～10 d，也可早到數(shù)小時(shí)或遲至停藥后3～4周［2］。正常情況下，僅有少量難辨梭狀芽孢桿菌存在于腸道正常菌群中，腸道其他有益菌可抑制其過度繁殖，并降解其產(chǎn)生的毒素，故不表現(xiàn)出致病性；但在應(yīng)用抗菌藥后，腸道正常菌群被抑制，難辨梭狀芽孢桿菌即過度繁殖并產(chǎn)生毒素而引起腹瀉［3］。致病的原因?yàn)殡y辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的A、B毒素，毒素A具有腸毒素作用和弱細(xì)胞毒性，主要通過結(jié)合腸道黏膜受體，誘導(dǎo)固有層巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生介質(zhì)而致病，毒素B是一種毒性很強(qiáng)的細(xì)胞毒素，細(xì)胞毒性比毒素A大1000倍以上，與毒素A在基因上有一定的同源性［4］，可產(chǎn)生細(xì)胞毒作用而損害腸黏膜［5］。由于它固有的或獲得性的耐藥可引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，特別是當(dāng)患者處于以下情況時(shí)發(fā)生該病的危險(xiǎn)性增高：使用抗生素、胃腸手術(shù)、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下者［4］。重癥監(jiān)護(hù)病房危重癥患者本身病情危重，基礎(chǔ)病變多，全身免疫力低下，侵襲操作多，抗生素多廣譜、聯(lián)合、長期應(yīng)用，PMC發(fā)生率更高［6］。幾乎所有的抗生素都能誘發(fā)PMC，以阿莫西林、克林霉素、林可霉素、頭孢菌素類最為常見［7］，聯(lián)合使用抗生素比單一使用發(fā)生率更高［8］。 王薇等［9］對 36 例糞便難辨梭狀芽孢桿菌培養(yǎng)及毒素A檢測均為陽性的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：因大量應(yīng)用抗生素PMC發(fā)生率增加；使用青霉素（尤其氨芐西林）后最常見，約占50%，其次為頭孢菌素類、林可霉素、氨基糖苷類、復(fù)方磺胺甲嗯唑等。本組病例均為應(yīng)用抗生素后誘發(fā)。

PMC的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹及全身中毒癥狀，起病急，發(fā)展兇險(xiǎn)，有時(shí)突然發(fā)病，癥狀無特異性，其中腹瀉100%存在，每日10～20次。大便培養(yǎng)大部分顯示陰性或菌群失調(diào)。PMC是腸道的急性纖維素性滲出炎癥，直腸、乙狀結(jié)腸病變達(dá)80%～100%。在腸鏡下有其特征性表現(xiàn)：初期PMC結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜早期充血、水腫、糜爛，繼之表現(xiàn)阿弗他潰瘍；周圍有紅暈，出現(xiàn)充血斑隆起于黏膜面，繼而融合形成典型的偽膜，開始偽膜呈黃白色或黃綠色，圓形或卵圓形，類似口腔鵝口瘡樣病變，從數(shù)毫米至1 cm不等，病變處黏膜正?；虺溲?；病變進(jìn)展時(shí)偽膜可由點(diǎn)狀融合成不規(guī)則片狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)剝脫性改變及滲血［10］。因此，腸鏡檢查是建立解剖診斷的最好方法［11］。假膜具有特征性和確診意義。有條件應(yīng)行厭氧菌培養(yǎng)。故PMC的診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和厭氧菌培養(yǎng)。危重癥患者使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)高度懷疑偽膜性腸炎的可能。高度懷疑時(shí)，應(yīng)有選擇性地使用抗生素，要符合適用證。需用抗生素時(shí)，應(yīng)首選窄譜抗生素，慎用廣譜抗生素。一旦確診，應(yīng)立即停止抗生素的使用或者更換抗生素，用藥時(shí)避免使用復(fù)方苯乙哌啶、阿托品、咯哌丁胺及麻醉止痛劑等抑制腸蠕動(dòng)的藥物，以免引起腸內(nèi)毒素的蓄積及掩蓋癥狀［12］。治療偽膜性腸炎最有效的藥物是甲硝唑和萬古霉素，為提高腸內(nèi)甲硝唑或萬古霉素的藥物濃度，需口服為宜。療程一般為5～7 d。輔以微生態(tài)制劑直接或間接補(bǔ)充生理菌，糾正菌群失調(diào)，對恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡、減輕癥狀、減短住院時(shí)間及費(fèi)用等都有積極的作用，但應(yīng)與甲硝唑、萬古霉素分隔2 h服用，減少生態(tài)制劑中的有益菌群被殺滅。危重癥患者是PMC的高?；颊?，一旦發(fā)生會(huì)加重原發(fā)疾病，延長住院時(shí)間，增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡。針對危重癥患者還應(yīng)加強(qiáng)支持療法，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充血漿白蛋白，以增強(qiáng)患者抵抗力，使患者渡過危險(xiǎn)期，為病因治療贏得時(shí)間［13］。

隨著廣譜抗生素在重癥患者上的廣泛應(yīng)用，重癥患者PMC的發(fā)生率逐年增多，因此ICU醫(yī)師應(yīng)提高對其的認(rèn)識(shí)，以便對該病早診斷，早治療。并且對高?；颊邞?yīng)慎用廣譜抗生素，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，維持腸道正常的生理功能，口服金雙歧等生態(tài)制劑，發(fā)揮益生菌的腸道屏障和修復(fù)作用，達(dá)到防治PMC的目的。

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