伏治國(guó)，瞿玉興

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇常州 213003)

關(guān)節(jié)軟骨的損傷或退變比較常見(jiàn)，由于軟骨細(xì)胞是一種終末分化細(xì)胞，增殖能力有限，因此軟骨損傷后的自身修復(fù)能力很弱。對(duì)于小面積軟骨缺損，微骨折技術(shù)(microfracture，MF)是一種實(shí)用、操作簡(jiǎn)便的修復(fù)技術(shù)。我院骨科自2008年6月至2011年6月采用MF修復(fù)膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨缺損12例，術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉3周，隨訪效果較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例，年齡22～48歲，平均31.6歲。術(shù)前MRI檢查均為膝關(guān)節(jié)股骨髁負(fù)重區(qū)軟骨缺損，左膝9例，右膝3例，其中內(nèi)髁11例，外髁1例;缺損面積2.0～6.0 cm2，平均3.2 cm2。有外傷史10例，無(wú)明確外傷史2例。合并半月板損傷7例，合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷1例，合并前后交叉韌帶損傷1例。所有病例均有關(guān)節(jié)疼痛，10例有關(guān)節(jié)腫脹，6例有關(guān)節(jié)交鎖，4例關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。

1.2 材料

膝關(guān)節(jié)鏡(Linvatec T4300R，Linvatec公司，美國(guó))，MF尖錐(Smith＆Nephew公司，美國(guó))，玻璃酸鈉注射液(20 mg·支-1，商品名施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)。

1.3 手術(shù)方法

仰臥位，不使用止血帶。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。2例合并ACL損傷病例均取髕腱重建，其中1例合并后交叉韌帶部分損傷者未行手術(shù)干預(yù)。4例有關(guān)節(jié)交鎖癥狀的半月板損傷病例行半月板部分切除成形，然后進(jìn)行MF，用刮匙和刨削器清除與軟骨下骨分離的軟骨和鈣化層至周?chē)€(wěn)定的正常關(guān)節(jié)軟骨，暴露軟骨下骨，缺損區(qū)周?chē)】弟浌堑倪吘壟c軟骨下骨表面垂直。根據(jù)缺損部位選擇合適角度的尖錐垂直于關(guān)節(jié)表面鉆孔，深度2～4 mm，孔間距3～4 mm。按照先外周后中央的順序進(jìn)行，周邊的骨折線波及周?chē)＼浌窍?，?nèi)部孔周的骨折線向缺損中心延伸。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后不放置引流，予鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染，在持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)鍛煉，從30～60°開(kāi)始，逐漸增加至最大。術(shù)后第6～8周部分負(fù)重，以后完全負(fù)重。

術(shù)后第1、2、3周患膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉20 mg，1次·周-1。術(shù)后6周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月，以后每6個(gè)月1次，電話(huà)預(yù)約來(lái)院復(fù)診。對(duì)比術(shù)前與終末隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、痛覺(jué)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scores，VAS)，0表示無(wú)痛，10表示最痛。記錄術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包處理，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均17.5個(gè)月。最終隨訪Lysholm評(píng)分按優(yōu)秀(＞94分)，良好(84～94分)，中等(60～83分)和差(＜60分)評(píng)價(jià)。本組患者優(yōu)2例(16.7%)、良6例(50%)、中3例(25.0%)、差1例(0.8%)，優(yōu)良率為66.7%。術(shù)前Lysholm評(píng)分(46.2±3.6)分，隨訪終末時(shí)為(78.4±4.9)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)前VAS(4.26±0.56)分，終末隨訪時(shí)為(1.82±0.14)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。9例并發(fā)關(guān)節(jié)腔積血，4例交鎖癥狀消失，2例有關(guān)節(jié)輕度疼痛和偶有交鎖。除1例合并ACL損傷的患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍小于110°外，其余病例關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。

3 討 論

創(chuàng)傷或各種疾病引起的關(guān)節(jié)軟骨損傷是骨科領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)，其修復(fù)往往需要通過(guò)手術(shù)或組織工程學(xué)技術(shù)。對(duì)于小面積的軟骨缺損，MF是一種實(shí)用有效的軟骨修復(fù)技術(shù)。玻璃酸鈉具有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)與再生作用，在MF術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)軟骨的修復(fù)具有積極作用。

3.1 MF與修復(fù)效果

MF技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下采用不同彎曲角度的MF尖錐在軟骨缺損區(qū)的軟骨下骨上手動(dòng)鉆孔，造成每個(gè)孔周的多條微骨折線，使軟骨下骨中的骨髓成分，包括間充質(zhì)干細(xì)胞和生長(zhǎng)因子、其它蛋白成分，滲出形成血凝塊附著于周?chē)＼浌堑倪吘?，最終形成纖維軟骨和透明樣組織的混雜組織［1-2］。與以往的軟骨下骨刺激技術(shù)(如鉆孔術(shù))相比，MF保持了軟骨下骨的完整，而造成的粗糙表面易于固定血凝塊;避免了電動(dòng)鉆孔引起的骨熱壞死［1］;另外，各種不同彎曲角度(20°、40°)的尖錐使得在關(guān)節(jié)不同部位垂直鉆孔得以實(shí)現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的組織學(xué)觀察表明，MF修復(fù)術(shù)后修復(fù)組織中既含有Ⅰ型膠原又含有Ⅱ型膠原，而且Ⅱ型膠原轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸的表達(dá)逐漸增強(qiáng)［3］。Steadman 等［3］長(zhǎng)達(dá)17年的臨床隨訪結(jié)果表明，患者的癥狀和評(píng)分明顯改善。

3.2 MF的關(guān)鍵技術(shù)

通過(guò)應(yīng)用MF，我們體會(huì)需要注意以下3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié):(1)軟骨下骨的暴露。徹底清理松動(dòng)的軟骨和軟骨鈣化層至周?chē)€(wěn)固的正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨的表面被打磨粗糙，正常軟骨邊緣的壁與軟骨下骨垂直，形成水池樣以容納滲血。(2)鉆孔深度和孔距。深度以所有的孔都有脂肪滴溢出或滲血為度;孔距盡可能鄰近，但以不破壞軟骨下骨的完整性為度。(3)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)。根據(jù)股骨髁軟骨缺損的部位，ROM從30～60°開(kāi)始，逐漸增加至最大，不宜追求早期最大范圍活動(dòng)，以免破壞“血池”的凝固。術(shù)后6～8周避免患肢負(fù)重，以免損傷“柔嫩”的修復(fù)組織。

3.3 玻璃酸鈉與軟骨修復(fù)

玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，具有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生作用。另外，高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Kang等［4-5］在MF術(shù)后對(duì)觀察組關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，與未注射的對(duì)照組相比，觀察組的修復(fù)軟骨更厚，組織學(xué)結(jié)構(gòu)更具有透明樣軟骨的特點(diǎn)。Strauss等［6］將采用MF修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的新西蘭兔分為3周注射組、5周注射組和未注射組，注射組術(shù)后每周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉1次。術(shù)后3個(gè)月，注射組的軟骨缺損明顯得到了更好的填充，修復(fù)軟骨的大體觀更接近正常軟骨，改良國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)評(píng)分(ICRS)和改良O'Driscoll組織學(xué)評(píng)分明顯優(yōu)于未注射組(P＜0.05)，而兩注射組組間無(wú)明顯差異。術(shù)后6個(gè)月，注射組的關(guān)節(jié)滑膜炎癥和關(guān)節(jié)退變程度明顯好于未注射組。我們采用術(shù)后第1、2、3周患膝關(guān)節(jié)腔各注射玻璃酸鈉20 mg，對(duì)于有關(guān)節(jié)腔積血者穿刺抽出積血后再注射玻璃酸鈉。

3.4 MF聯(lián)合術(shù)后玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射的修復(fù)效果

本組病例終末隨訪的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分優(yōu)良率66.7%，低于文獻(xiàn)［7］報(bào)道的優(yōu)良率，考慮可能與采用了不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和病例數(shù)量較少有關(guān)，另有2例合并交叉韌帶損傷，術(shù)后的功能康復(fù)需要顧及韌帶的愈合時(shí)間，復(fù)合傷對(duì)功能評(píng)分也有一定的影響。本組所有病例的疼痛均明顯緩解，術(shù)前與終末隨訪時(shí)的VAS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前有關(guān)節(jié)交鎖癥狀的6例患者中4例交鎖癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一門(mén)微創(chuàng)內(nèi)窺鏡操作，切口小，關(guān)節(jié)的直接暴露少，對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響小。MF操作簡(jiǎn)便、易于開(kāi)展、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，可與關(guān)節(jié)鏡下的其他組織修復(fù)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，聯(lián)合術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉3周修復(fù)效果較為滿(mǎn)意，是一種實(shí)用的軟骨修復(fù)方法。

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