陳雄，崔俊友，李健

(1.江陰市徐霞客醫(yī)院，江蘇江陰 214407;2.江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰 214407)

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，以往多項(xiàng)研究顯示，肥胖是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［1］。隨著肥胖人數(shù)日益增多，心衰和肥胖的相關(guān)性已成為近年研究熱點(diǎn)。但近年研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與病死率呈負(fù)相關(guān)，即所謂肥胖與心力衰竭的矛盾現(xiàn)象［2］。腦鈉肽(BNP)在臨床上用于心衰診斷，是心力衰竭的定量標(biāo)志物［3］。本研究旨在通過(guò)測(cè)定心力衰竭患者血漿BNP濃度及其身高、體重，分析血漿BNP水平與BMI的相關(guān)性，明確心力衰竭人群中肥胖狀態(tài)是否會(huì)影響B(tài)NP對(duì)心力衰竭的診斷效率，提高BNP在實(shí)際臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2008年10月至2010年7月我科住院的心力衰竭患者54例，包括高血壓病18例，冠心病25例，心臟瓣膜病7例，心肌病4例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn):按NYHA標(biāo)準(zhǔn)［4］心功能分級(jí)Ⅲ ～Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%，或左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)＞55 mm。其中男性30例，女性24例，年齡60～75歲，將患者按中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議的中國(guó)肥胖標(biāo)準(zhǔn)(BMI男女標(biāo)準(zhǔn)一致)［5］分為3組:(1)正常體質(zhì)量組(對(duì)照組)17例(BMI＜24 kg·m-2)，其中男性10例，女性7例;(2)超體質(zhì)量組(超重組)22例(BMI 24～28 kg·m-2)，其中男性9例，女性13例;(3)肥胖組15例(BMI≥28 kg·m-2)，其中男性8例，女性7例?；加刑悄虿〖毙源x并發(fā)癥、嚴(yán)重肺疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、自身免疫缺陷病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、急性或慢性感染性疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者除外。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集 所有入選對(duì)象均由專(zhuān)人測(cè)量其身高、體質(zhì)量后計(jì)算BMI，計(jì)算公式為BMI(kg·m-2)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 BNP測(cè)定 在入院即時(shí)經(jīng)外周血采集全血3 ml，EDTA 抗凝，離心(3 000 r·min-1，10 min)分離血漿。免疫熒光法測(cè)定血漿BNP濃度，重復(fù)測(cè)定3次，取平均值作為最終檢測(cè)結(jié)果。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata 7.0處理，實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間及組內(nèi)比較采用方差分析，以線形相關(guān)及線形回歸分析BNP與BMI的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組BNP水平比較

各組年齡及射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異。對(duì)照組、超重組及肥胖組的BNP水平分別為(1 857±145)、(1 756±100)、(1 460 ±87)ng·L-1，與對(duì)照組相比，超重組及肥胖組BNP水平均明顯降低(P＜0.05)，肥胖組BNP水平較超重組明顯降低(P＜0.05)(表1)。

表1 慢性心力衰竭患者不同BMI BNP水平比較(±s)

表1 慢性心力衰竭患者不同BMI BNP水平比較(±s)

a與對(duì)照組比較，P＜0.05;b與超重組比較，P＜0.05

組 別 n 年齡/歲 LVEF/% BNP/ng·L -1 17 67.23±3.75 36.8±6.8 1 857±145超重組 22 66.59±4.23 37.0±7.9 1 756±100a肥胖組 15 67.47±4.85 35.6±6.3 1 460±87a，對(duì)照組b

2.2 BNP水平與BMI相關(guān)性分析

慢性心力衰竭患者中隨著B(niǎo)MI增加，BNP水平呈下降趨勢(shì)，即 BNP表達(dá)水平與 BMI呈負(fù)相關(guān)，r=-0.91，P＜0.05(圖1)。

圖1 BNP表達(dá)水平與BMI相關(guān)性分析

3 討 論

目前認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。盡管肥胖是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［6］，但更多研究表明，BMI與病死率呈負(fù)相關(guān)。ADHERE研究結(jié)果表明，在校正了年齡、性別、血尿素、肌酐、血壓、靜息時(shí)的呼吸困難后，BMI四分位數(shù)仍可預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)。BMI每增加5 kg·m-2，風(fēng)險(xiǎn)校正的死亡危險(xiǎn)降低10%，這種矛盾現(xiàn)象的機(jī)制尚未全明了［2］。有研究人員［7］追蹤了501例心力衰竭患者2年病死率發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量患者為46.7%，正常體質(zhì)量的患者為27.8%，超體質(zhì)量患者為18.7%，肥胖患者為16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BMI是心力衰竭的一個(gè)獨(dú)立死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)，其機(jī)制很復(fù)雜，可能與循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等多方面的改變有關(guān)。

BNP作為心力衰竭診斷的指標(biāo)已逐漸應(yīng)用于臨床。近年研究表明，無(wú)論心力衰竭患者還是普通人群，其血漿BNP水平會(huì)受到受試者肥胖狀態(tài)的影響［8］。本研究提示BMI是心力衰竭患者血漿BNP濃度的影響因素，可能涉及以下幾方面:(1)BNP受體C增多。有研究認(rèn)為，肥胖者由于脂肪細(xì)胞數(shù)量增加，使得分布于脂肪細(xì)胞的BNP受體C增多，導(dǎo)致體內(nèi)BNP清除增多而使血漿濃度下降［9］。另有報(bào)道，BNP受體C基因的多態(tài)性亦和肥胖的發(fā)生有關(guān)［10］，更進(jìn)一步證實(shí)了這種推測(cè)。(2)神經(jīng)激素因素。體重下降是心力衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)6個(gè)月內(nèi)體重下降大于原體重的75%時(shí)稱(chēng)之為心臟惡病質(zhì)(cardiac cachexia)，這種消瘦狀態(tài)引起的神經(jīng)激素、細(xì)胞因子的激活可能是消瘦患者血漿BNP較高的原因［11-12］，而B(niǎo)NP本身具有脂解作用，可以促進(jìn)脂肪分解而導(dǎo)致體重下降［13］，兩者相互促進(jìn)。反之，肥胖引起的心臟激素合成和釋放的減少可能只是導(dǎo)致BNP濃度下降的原因之一。BNP系統(tǒng)與BMI之間的相互作用十分復(fù)雜，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探索，但BNP在心力衰竭患者的臨床應(yīng)用中應(yīng)考慮到BMI對(duì)其結(jié)果判斷的影響。由于本研究中樣本例數(shù)較少，可能影響樣本對(duì)總體的代表性，未對(duì)入選者進(jìn)一步追蹤觀察，可在今后研究中進(jìn)一步加以完善。

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