端傳友

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院普外科，江蘇南京 211500)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine tumors，NET)是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種低度惡性的腫瘤，又稱為類癌，可以分泌一些具有激素作用物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽等活性物質(zhì)，因此部分患者可以產(chǎn)生面部潮紅、多汗、腹瀉等癥狀，稱之為類癌綜合征。但是大部分患者并沒有典型的癥狀，多數(shù)在進(jìn)行常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。NET比較少見，其發(fā)病率目前并沒有一致的意見。類癌在消化道中分布較多，有學(xué)者回顧性分析了35 618例NET，發(fā)現(xiàn)在美國白人和非洲裔人中回腸和空腸的NET較多，而在亞洲人中直腸的NET較多。

直腸NET在直腸腫瘤中所占的比例較低，一般在1% ～2%，男性多于女性。為了解直腸NET在直腸腫瘤中的分布特點(diǎn)、治療方法和預(yù)后，作者回顧性分析了2006年1月至2011年4月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心腸鏡的登記資料，并對發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行了隨訪，且對相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以明確直腸NET在直腸腫瘤中的分布特征和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2011年4月在我院進(jìn)行腸鏡檢查的患者共發(fā)現(xiàn)直腸癌645例，其中經(jīng)病理證實(shí)為直腸NET 7例，占直腸腫瘤1.1%。該7例NET中男性5例，女性2例，年齡35～66歲，平均53.7歲。僅1例有膿血便及排便習(xí)慣改變，其他均無特殊臨床癥狀，均在體檢或常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。腫瘤距肛緣3～10 cm，直徑0.6～1.5 cm，均為直腸黏膜下腫塊，表面光滑，邊界清楚。3例患者進(jìn)行了術(shù)前病理檢查為慢性炎癥組織，3例患者進(jìn)行術(shù)前超聲腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊位于直腸黏膜下，1例發(fā)現(xiàn)侵犯肌層，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7例患者資料見表1。

1.2 治療方法與結(jié)果

3例經(jīng)肛門行局部擴(kuò)大切除;3例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，其中2例術(shù)后病理報告基底部無腫瘤，行常規(guī)隨訪，而1例術(shù)后病理提示基底部見癌細(xì)胞，進(jìn)行經(jīng)肛門局部擴(kuò)大切除術(shù);1例患者腫瘤位于距肛緣10 cm，直徑1.5 cm，術(shù)前超聲腸鏡提示腫瘤可能侵犯肌層，行內(nèi)鏡下黏膜切除或黏膜下剝離術(shù)均風(fēng)險較大，遂行直腸經(jīng)腹前切除術(shù)，術(shù)后病理提示直腸類癌，侵犯淺肌層，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后均未進(jìn)行其他輔助治療。7例病人均得到隨訪，隨訪時間為3個月～5年，中位隨訪時間為36個月，術(shù)后復(fù)查均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，目前患者均存活，詳見表1及圖 1、2。

表1 7例患者一般資料

圖1 患者，女，43歲，腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛5 cm處腫物，直徑約0.8 cm，表現(xiàn)為黏膜下腫塊

圖2 該患者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面良好，全瘤活檢加局部擴(kuò)大切除術(shù)后免疫組化檢查證實(shí)為類癌，后追加局部擴(kuò)大切除

2 討 論

NET好發(fā)于胃腸道，而以直腸最多，其中大多數(shù)位于直腸10 cm以內(nèi)，本組7例中有5例在10 cm以內(nèi)，占71%。腫瘤是由內(nèi)分泌細(xì)胞構(gòu)成，可產(chǎn)生氨基肽類激素，消化道NET來源于胃腸黏膜的Kultchitsky細(xì)胞，瘤細(xì)胞含有嗜銀或親銀的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，其中氨基酸脫羧酶可消耗前體物質(zhì)產(chǎn)生5-羥色胺、緩激肽等活性物質(zhì)，當(dāng)NET晚期或發(fā)生肝轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致類癌綜合征，而直腸NET沒有嗜銀或親銀性，即使發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，一般也不會發(fā)生類癌綜合征，對臨床診斷造成一定困難，大部分直腸的NET是在進(jìn)行常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)的，僅少數(shù)直腸NET當(dāng)瘤體較大時產(chǎn)生排便困難、便血、排便習(xí)慣改變等癥狀［1-2］。

直腸NET是一種少見的疾病，在人群中發(fā)病率缺乏完整的官方資料。Yao等回顧性分析了美國的SEER(surveillance，epidemiology，and end results)數(shù)據(jù)庫從1973至2004年登記的35 618例NET患者，根據(jù)年齡調(diào)整的發(fā)病率是0.86/10萬，其中男性為0.92/10萬，而女性為0.81/10萬。Konishi等隨訪了日本結(jié)直腸癌學(xué)會登記中心1984至1998年的登記資料，在90 057例結(jié)直腸腫瘤中，共發(fā)現(xiàn)345例結(jié)直腸NET患者，占結(jié)直腸腫瘤的0.38%，其中回腸末端3例(0.9%)、闌尾部8例(2.3%)、結(jié)腸28例(8.2%)、直腸304例(88.6%)。Li等回顧性隨訪了在臺灣的228例類癌的患者，直腸占60.5%。Fahy等回顧性分析了美國斯隆-科特林紀(jì)念醫(yī)院的從1957至2004年直腸NET患者，占同期直腸腫瘤的1.3%。本組回顧分析直腸NET患者7例，占直腸腫瘤的1.1%。

手術(shù)切除是直腸NET主要治療手段，方法依據(jù)類癌的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移等臨床病理特征而定。直腸NET的大小與腫瘤的淋巴結(jié)浸潤和轉(zhuǎn)移有非常重要的關(guān)系。Konishi等研究認(rèn)為，直腸NET直徑小于10 mm，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為0，當(dāng)腫瘤直徑在11～20 mm之間，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可以達(dá)到40%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率僅為2%，當(dāng)腫瘤超過21 mm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為58%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為37%。Fahy等和Landry等研究認(rèn)為，直腸NET其預(yù)后與腫瘤的大小、侵犯深度和淋巴轉(zhuǎn)移率有關(guān)。因此在直腸NET手術(shù)前詳細(xì)評估腫瘤的大小、侵犯深度和腫瘤的轉(zhuǎn)移情況非常重要，也是決定手術(shù)方式的重要因素。Zhou等對25例直腸類癌進(jìn)行超聲腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移、侵犯深度與病理檢查非常一致，因此在術(shù)前使用超聲腸鏡就可以確定腫瘤的侵犯深度。

對于直徑在1 cm以下的腫瘤，一般均局限于黏膜下層，可采取經(jīng)肛門局部切除手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)。直徑在1～2 cm的，有可能浸潤淺肌層，采取局部擴(kuò)大切除、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，但是標(biāo)本均應(yīng)行術(shù)中冰凍，保證切緣陰性。大于2 cm的一般都浸潤到深肌層以上或發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行直腸根治性手術(shù)。對于發(fā)生梗阻無法切除的應(yīng)行造瘺。晚期患者則采用化療減輕瘤負(fù)荷，對于肝轉(zhuǎn)移的則切除病灶減瘤，也可行肝動脈栓塞或栓塞化療。有廣泛轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)類癌綜合征的可采用抗5-羥色胺藥物、抗激肽藥物或聯(lián)合化療控制癥狀［1，3］。

Kwaan等回顧性分析了85例直腸類癌的治療情況，48例腫瘤小于1 cm，其中46例(54%)經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行切除、38例切緣陽性或無法判定、6例腫瘤殘余、1例復(fù)發(fā);31例(36%)進(jìn)行了手術(shù)切除，其中23例進(jìn)行經(jīng)肛門切除手術(shù)或經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，6例進(jìn)行了低位前切除手術(shù)，2例進(jìn)行腹會陰聯(lián)合切除手術(shù);8例患者沒有進(jìn)行手術(shù)治療;在隨訪過程中，4例發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括2例腫瘤小于1 cm的直腸類癌。因此作者認(rèn)為，內(nèi)鏡下治療對于切緣陰性、腫瘤直徑小于1 cm的直腸類癌是合理的，但是對于切緣陽性者需要進(jìn)行擴(kuò)大切除手術(shù)，腫瘤直徑1～1.9 cm的直腸類癌建議進(jìn)行直腸切除。有學(xué)者報道了91例直腸類癌經(jīng)內(nèi)鏡下切除，隨訪32個月(6～96個月)，直徑小于1 cm的65例患者均無復(fù)發(fā)，腫瘤直徑在1～2 cm的25例患者中，3例復(fù)發(fā)，1例死于肝轉(zhuǎn)移。Mashimo報道61例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜下切除腫瘤直徑小于1 cm直腸類癌，完全切除率達(dá)98.3%，隨訪24個月無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Kinoshita等報道了使用經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)切除直腸類癌27例報道，腫瘤平均大小為9.1 mm(5～13 mm)，隨訪70.6個月，沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，提示經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)切除直腸類癌是一個安全而且有效的方法。本組患者除1例腫瘤較大行直腸經(jīng)腹前切除外，其余均行內(nèi)鏡下切除或經(jīng)肛門切除術(shù)［4-6］。

直腸NET是一種不十分常見的疾病，治療中如果沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，而且腫瘤的直徑較小時使用局部切除的手術(shù)包括內(nèi)鏡下切除術(shù)、經(jīng)肛門切除術(shù)或經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù);如果腫瘤在切除后切緣陰性或不能確定，需要再次行擴(kuò)大切除手術(shù);對于直徑在1～2 cm的直腸NET需要仔細(xì)評估腫瘤的侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，如果沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以考慮內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)或直腸根治性切除術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，需要進(jìn)行根治性切除手術(shù);對于超過2 cm的直腸NET，一般以使用根治性切除為宜［1，2，6-8］。

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