李秀萍

小腸瘺是腹部外科常見重癥疾病之一，病程長，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，尤其是高位高流量腸瘺，一旦發(fā)生可出現(xiàn)不同程度的機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡、營養(yǎng)不良、感染，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭等病理生理改變，病死率高(15% ～20%)［1］。加強(qiáng)對小腸瘺患者的治療和護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)對2001年1月～2010年12月收治的23例小腸瘺患者進(jìn)行綜合治療、護(hù)理，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組23例患者，男14例，女9例，年齡17～64歲，平均年齡47.5歲。其中消化性潰瘍胃大部分切除術(shù)后和胃癌根治術(shù)后十二指腸殘端瘺6例;急診行右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺4例;外傷性十二指腸損傷5例;巨大腹膜后腫瘤切除和右腎切除致十二指腸損傷各1例;十二指腸癌行胰十二指腸切除術(shù)后胃腸吻合口瘺1例;闌尾切除術(shù)后小腸瘺2例;絞窄性腸梗阻術(shù)后吻合口瘺3例。合并高血壓病4例(17.4%)，心臟病1例(4.4%)，糖尿病6例(26.1%)，高血脂9例(39.1%)，腸結(jié)核1例(4.4%)。23例患者經(jīng)過治療后，治愈出院19例，住院時(shí)間37～97 d，平均59 d;2例十二指腸瘺合并糖尿病分別于發(fā)生瘺后16 d、21 d死于多臟器功能衰竭;2例因病情危重，家屬放棄治療自動(dòng)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理最終目的是調(diào)動(dòng)患者自身潛在的積極因素，激發(fā)其以堅(jiān)強(qiáng)的意志去戰(zhàn)勝疾病。(1)詳細(xì)了解患者的思想狀況，滿足患者的心理需求。由于小腸瘺的病程較長，大部分患者長期臥床而失去自理能力，尤其是曾經(jīng)多次手術(shù)或長期治療不愈的患者，對自身病況存在焦慮和恐懼心理，同時(shí)又因其對家庭帶來經(jīng)濟(jì)上和人力等方面的負(fù)擔(dān)而顧慮重重;患者非常關(guān)注自身疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，但又缺乏相關(guān)醫(yī)療知識，他們對護(hù)理人員的語言和各種表達(dá)極為敏感。所以，護(hù)理人員必須通過與患者或家屬的交談，詳細(xì)了解不同患者的身心狀態(tài)，根據(jù)不同身心狀態(tài)制定不同的護(hù)理方案，在臨床護(hù)理中給予患者熱情關(guān)懷的同時(shí)，還要主動(dòng)向患者介紹小腸瘺的相關(guān)知識和相似疾病患者的成功治療情況，鼓勵(lì)其以最佳的心理狀態(tài)接受治療，配合護(hù)理。(2)穩(wěn)定患者家屬的心理狀況也是患者心理護(hù)理工作的一個(gè)組成部分。相當(dāng)部分小腸瘺患者在治療過程中，不僅耗盡了家屬的財(cái)力，而且在物力和人力方面也帶來不少負(fù)擔(dān)，還要考慮到其今后的生活、工作等問題，致使家屬整日沉浸在憂慮和苦悶之中，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者對治療有消極態(tài)度，甚至產(chǎn)生絕望心理。因此，對患者進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)，不能忽略對家屬進(jìn)行解釋說服工作，使其配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理護(hù)理工作，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護(hù)理 小腸瘺患者由于大量丟失消化液，容易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失衡。護(hù)理上重點(diǎn)觀察和監(jiān)測生命體征的變化，觀察皮膚溫度及彈性，觀察腸道功能和腹部其他體征的變化，還要遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測水電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓?準(zhǔn)確記錄出入量，特別注意觀察和記錄瘺口溢出液的顏色、性狀和量，如果每天引流液在2000 ml以上，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防水、電解質(zhì)紊亂。

2.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理 將患者安排在安靜的病房，盡量減少外界的不良刺激。保持切口敷料和患者全身皮膚清潔干燥，保持床單平整、干凈。定時(shí)協(xié)助患者翻身，1次/2 h，一般不超過4 h，避免局部長時(shí)間受壓;經(jīng)常按摩骨隆突處，促進(jìn)血液循環(huán)，利于防止褥瘡。鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入。每天2次口腔和尿道口護(hù)理，防止口腔潰瘍和泌尿系統(tǒng)感染。若病情許可，盡量幫助患者進(jìn)行肢體鍛煉或早期下床活動(dòng)。

2.4 局部護(hù)理

2.4.1 充分引流控制感染 保持瘺口周圍有效的持續(xù)負(fù)壓引流，及時(shí)迅速清除含有致病菌和具有強(qiáng)腐蝕性的腸道液體，這是小腸外漏治療的關(guān)鍵。本組所有采用滴水管的雙腔引流管放置瘺口旁行持續(xù)負(fù)壓吸引引流，滴水管用生理鹽水沖洗，沖洗液一般維持在40～60滴/min，吸引負(fù)壓控制在10～20 kPa［2］。一定要經(jīng)常巡視、檢查，如發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，先將雙腔的內(nèi)管取出清洗，或松動(dòng)外套管，順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)360°，如經(jīng)處理無效，則更換雙套管，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄沖洗液及引流液的量，以便了解腸液溢出量。

2.4.2 瘺口周圍皮膚的護(hù)理 如果瘺口周圍皮膚受到腸液的侵蝕，可引起糜爛、疼痛或感染，甚至壞死。因此，保護(hù)瘺口周圍皮膚是腸外瘺護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。本組患者均于瘺口外用凡士林紗布與周圍組織隔開，周圍皮膚都涂附著力強(qiáng)、收斂、耐消化液腐蝕的氧化鋅油膏，而且大部分患者白天將瘺口完全暴露，不加敷料，有利于腸液流出后，能及時(shí)吸凈，并用水清洗，清洗時(shí)不可用力擦洗，以免損傷皮膚;同時(shí)用紅外線燈照射，使瘺口周圍皮膚干燥，特別是對已經(jīng)糜爛的皮膚有良好效果，一般3～5 d后即有明顯好轉(zhuǎn)，局部疼痛明顯減輕。

2.5 營養(yǎng)支持的護(hù)理

2.5.1 腸外營養(yǎng)支持護(hù)理 腸外營養(yǎng)仍然是腸外瘺患者營養(yǎng)支持的重要手段。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，腸穿孔會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性肝損傷［3］，因此臨床上提出營養(yǎng)支持“低熱量供給”的原則，以減輕肝臟損害，防止代謝紊亂。本組全部患者早期均采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，即通過鎖骨下靜脈置管，將患者每天所需要的營養(yǎng)物質(zhì)按計(jì)劃持續(xù)輸入，供給熱量25～30 kcal/(kg·d)，氮量0.2 g/(kg·d)，糖脂比例 6∶4 ～5∶5，糖尿病患者適當(dāng)提高脂肪熱量比例。腸外營養(yǎng)液由專人在專門配制室配制。護(hù)理重點(diǎn):(1)置管前向患者解釋清楚TPN的重要性及優(yōu)越性，耐心解答患者提出的問題，以減輕患者對鎖骨下靜脈置管的顧慮和恐懼心理，使患者對腸外營養(yǎng)支持有初步的認(rèn)識，從而取得患者良好的配合;(2)密切觀察患者在置管過程中及置管后有無不良反應(yīng)及生命體征的變化，特別是注意觀察置管后即刻與置管后24 h內(nèi)可能發(fā)生的如氣胸、血胸及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)配合醫(yī)生處理;(3)根據(jù)輸注液體總量準(zhǔn)確計(jì)算，防止在輸入過程中過快或過慢，并且經(jīng)常巡視觀察，保證靜脈輸入通暢，防止導(dǎo)管扭曲和脫落;(4)所有環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格無菌操作，每天要更換靜脈穿刺處的敷料，使之保持清潔，導(dǎo)管入口處每周1～2次作棉拭子培養(yǎng)，以免因此感染而引起敗血癥。

2.5.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌異位的作用。因此，患者一旦病情穩(wěn)定，腸道功能恢復(fù)，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)+腸外營養(yǎng)(PN)，EN量由少至多，循序漸進(jìn)，同時(shí)減少PN直至全部轉(zhuǎn)向EN。本組4～6 d完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。對于低位腸瘺患者，如果溢出的腸液得到較好的管理，給予口服飲食可達(dá)到營養(yǎng)支持目的;對于高位高流量腸瘺患者，利用空腸造口管或通過向原瘺口以下通暢的腸道置管進(jìn)行營養(yǎng)制劑滴注，主要采用間歇重力滴注方式，營養(yǎng)制劑濃度一般從低到高，根據(jù)維持機(jī)體平衡決定需要量，一般4～6次/d，300～500 ml/次，每次滴注時(shí)間持續(xù)30～60 min。在進(jìn)行腸道滴注過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無飽脹、惡心、嘔吐、頭昏及腹瀉等不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)不良情況，應(yīng)暫時(shí)停止滴注，或根據(jù)情況適當(dāng)減少滴注量，或減慢滴注速度，延長每次持續(xù)滴注時(shí)間，并通知醫(yī)生給予對癥處理。

3 討論

腸瘺的護(hù)理較繁瑣、復(fù)雜，且具有較強(qiáng)的專業(yè)護(hù)理特點(diǎn)，是外科護(hù)理中的新課題。因此，為患者提供整體服務(wù)，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量，對患者康復(fù)起著極其重要作用。腸瘺患者護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)腸瘺患者的監(jiān)測，密切觀察病情變化，做好患者的心理護(hù)理和腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理;持續(xù)保持雙腔負(fù)壓引流管通暢。另外，加強(qiáng)瘺口周圍皮膚護(hù)理，重視基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感染也是腸瘺患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

［1］張洪義．完全胃腸外營養(yǎng)及適應(yīng)證［J］．中國醫(yī)刊，2001，36(2):6－7．

［2］羅素芳，陳秋芳．雙腔引流管及恒力負(fù)壓吸引在高位腸瘺中的護(hù)理體會(huì)［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2000，21(7):620．

［3］李澤信，馮德元，張永久，等．豬腹部火器傷腸管穿透后肝臟功能和形態(tài)的變化［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(1):45－47．