西爾艾力·牙生 朱新勝

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石所致尿閉

西爾艾力·牙生 朱新勝

目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石(ureteroscopic pneumatic lithotripsy，USPL)治療輸尿管結(jié)石所致急性尿閉的療效、安全性和可行性。方法 回顧性分析14例20側(cè)輸尿管結(jié)石所致尿閉行急診USPL治療患者的臨床資料。結(jié)果 各病例USPL均成功，并放置D－J管作內(nèi)引流，4例術(shù)后有淡紅色血尿，3例出現(xiàn)感染，無尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 輸尿管結(jié)石所致尿閉，急診行USPL，安全可行、有效。

輸尿管鏡; 氣壓彈道碎石; 輸尿管結(jié)石; 尿閉

部分雙側(cè)或孤腎輸尿管結(jié)石患者，表現(xiàn)為突發(fā)少尿或無尿，繼發(fā)水電解質(zhì)紊亂和急性腎功能不全。筆者所在醫(yī)院自2009年8月～2010年4月共收治14例，用第四代氣壓彈道碎石機(jī)行急診USPL，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，男9例，女5例，年齡13～78歲，平均35.7歲，6例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，8例為功能性孤腎(2例對側(cè)腎已切除，2例為先天性孤腎，4例對側(cè)腎萎縮無功能)。8例伴有患側(cè)腰腹疼痛，腎區(qū)叩痛，均表現(xiàn)突發(fā)無尿。影像學(xué)檢查:腹平片或CT顯示，3例輸尿管上段結(jié)石;11例輸尿管中下段結(jié)石，其中6例為雙側(cè)，3例合并有患側(cè)腎結(jié)石。B超均示患側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，輕度腎積水，6例探及結(jié)石，另8例因腸氣干擾未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。入院時無尿期為1～3 d，平均1.89 d。生化檢查:BUN 為7.9～35.6 mmol/L，平均23.5 mmol/L，Cr為234.9 ～1245.1 μmol/L，平均567.3 μmol/L，高血鉀5 例，最高達(dá)6.30 mmol/L。

1.2 治療方法 14例均采用腰麻，截石位，頭高臀低，在電視監(jiān)視下將F8－9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，留置F8導(dǎo)尿管，將導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，在視野可見的前提下盡量減小灌注水流，上行見到結(jié)石后，插入碎石桿碎石。如結(jié)石上移，則用取石鉗將其拖下，或用套石籃固定再碎石，將結(jié)石擊碎至直徑＜3 mm，較大碎塊拖入膀胱。查輸尿管全程通暢后，放置F5號D－J管。雙側(cè)者一期同法處理對側(cè)。術(shù)后保留導(dǎo)尿管3～7 d，監(jiān)測尿量、血壓、腎功能和電解質(zhì)，抗感染、護(hù)腎、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡治療。3例合并腎結(jié)石和2例碎石時，較大結(jié)石顆粒上移入腎內(nèi)，腎功能恢復(fù)2周后行ESWL治療。

2 結(jié)果

14例20側(cè)輸尿管結(jié)石均順利通過輸尿管鏡碎石、放置D－J管內(nèi)引流。術(shù)中1例輸尿管上段結(jié)石和1例輸尿管中段結(jié)石擊碎部分后上移入腎內(nèi)，無輸尿管穿孔、撕脫、假道形成等;尿量當(dāng)日達(dá)3580～5210 ml，平均4370 ml;血 BUN、Cr、血鉀于術(shù)后5～7 d恢復(fù)正常。4例術(shù)后出現(xiàn)淡紅色血尿，經(jīng)抗炎、止血治療3 d后出血停止，3例感染，用抗生素7～10 d后治愈。5例術(shù)后ESWL者均成功排出結(jié)石，無石街形成、腎功能不全加重等。1個月后均復(fù)查腹平片或CT，結(jié)石排盡，拔除D－J管。隨訪1～6個月，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，腎積水消失。

3 討論

喀什地區(qū)尿路結(jié)石高發(fā)，輸尿管結(jié)石是引起輸尿管梗阻的最常見因素，部分導(dǎo)致尿閉，最終導(dǎo)致腎功能損害。該病治療原則是:盡早解除梗阻，通暢引流尿液，挽救和保護(hù)腎功能［1，2］。通過B超、IVU、CT及生化檢驗等明確梗阻部位和程度。尿閉患者已有腎功能不全，藥物排石、ESWL顯然不及時、可靠。急診開放或腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)，創(chuàng)傷大，或患者難以耐受，術(shù)前常需血透，導(dǎo)致梗阻時間延長，腎功能不可逆損害大。Wah等［2］認(rèn)為，行經(jīng)皮腎穿刺引流，暫時解除梗阻，盡快恢復(fù)腎功能，避免對腎臟造成不可逆損害，但輸尿管結(jié)石致急性梗阻患者，大多數(shù)腎盂只有輕微擴(kuò)張，穿刺不易成功，加之腎功能不全患者有出血傾向，故易出現(xiàn)出血、損傷鄰近臟器等。逆行輸尿管插管引流往往因結(jié)石嵌頓而失敗。

USPL操作局限在泌尿道腔內(nèi)，本組用該方法治療，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快、安全、療效可靠［3］，僅4例出現(xiàn)淡紅色血尿。輸尿管鏡能否進(jìn)入輸尿管是關(guān)鍵，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，沿輸尿管走向下壓、上挑或反入法進(jìn)鏡，除管口狹窄外，都能成功。氣壓彈道碎石是機(jī)械振動碎石［4］，振幅極小，無熱效應(yīng)，對輸尿管損傷極微。有報道USPL的結(jié)石清除率相對較低，是因為不少結(jié)石或碎塊在術(shù)中逆流入腎內(nèi)。但輸尿管結(jié)石所致急性尿閉治療的主要目的是盡早解除梗阻，不是取盡結(jié)石。結(jié)石上移的比例隨著技術(shù)的熟練逐步下降，結(jié)石上移主要是灌注速度過大所致。術(shù)中患者頭高腳低位，在視野清楚的前提下，盡量減小灌注水流，用導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，可進(jìn)一步減小水流，只要灌注速度恰當(dāng)，結(jié)石很少上移，用碎石桿將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上進(jìn)行碎石，如結(jié)石上移，用異物鉗拖下或套石籃固定后再碎石。本組僅有少量結(jié)石逆流入腎內(nèi)。術(shù)后常規(guī)放置D－J管，用作支架和內(nèi)引流，促進(jìn)水腫消退和減少狹窄發(fā)生率。內(nèi)引流促進(jìn)腎積水的緩解和腎功能的恢復(fù)，防止返回腎內(nèi)或原腎內(nèi)的結(jié)石重新堵塞輸尿管，便于以后ESWL。筆者認(rèn)為，輸尿管結(jié)石致急性尿閉者，急診行USPL、D－J管內(nèi)引流，安全有效。

［1］鄧月云，金鋒，溫韶強(qiáng)，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭48例［J］.醫(yī)護(hù)論壇，2009，6(20):156 －157.

［2］Wah TM，Weston MJ，Lrving HC.Percutaneous nephrostomy inserition:outcom data from a prospective multi－operator study at UK training center［J］.Clin Radiol，2008，59(3):255 － 261.

［3］劉志華，周祥福.輸尿管下段結(jié)石的治療進(jìn)展［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(1):62 －64.

［4］陳德剛，彭家武，葛慶生，等.13例輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療急性腎后性腎功能衰竭報告［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8(2):33 －35.

Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in treatment of anuria caused by ureteral calculi

Xir·Eliyasen*，ZHU Xin－sheng.*The Second People's Hospital of Kashi，Xinjiang844000，China

ObjectiveTo explore the feasibility，safety and effectiveness of USPL in treatment of acute anuria caused by ureter calculi.Methods14 cases(20 sides)of anuria caused by ureter calculi treated with USPL were studied retrospectively.ResultsThe success rate of USPL and insertion of D － J stent was 100%.4 cases had pink urine，3 cases were infected after operation，no other complications were observed.ConclusionEmergency treatment of acute anuria caused by ureter calculi with USPL was safe，effective and feasible.

Ureteroscopy;Pneumatic lithotripsy;Ureter calculi;Anuria

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.070

844000新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院(西爾艾力·牙生);新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院(朱新勝)

西爾艾力·牙生

2011－12－12)

(本文編輯:李靜)