王芬 金秀紅

搶救有機(jī)磷中毒148例臨床體會

王芬 金秀紅

目的 探討提高有機(jī)磷中毒搶救成功率的治療方法。方法 總結(jié)1996年1月～2006年10月148例有機(jī)磷中毒患者的臨床搶救資料。結(jié)果 139例患者痊愈出院;9例死亡。結(jié)論 正確使用阿托品及積極的綜合治療在有機(jī)磷中毒搶救中起著至關(guān)重要的作用。

有機(jī)磷中毒; 阿托品; 綜合治療

有機(jī)磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀，嚴(yán)重者可死于昏迷和呼吸衰竭［1］?？鼓憠A藥阿托品為治療急性有機(jī)磷中毒的特效解毒藥。1996年1月～2006年10月，筆者所在醫(yī)院共收治148例有機(jī)磷中毒患者，采用阿托品及積極的綜合治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共148例，其中男56例，女92例，年齡16～68歲，平均41.5歲。噴灑農(nóng)藥經(jīng)皮膚及呼吸道吸收中毒31例，服毒自殺106例，因食入含有機(jī)磷農(nóng)藥的水果、蔬菜而中毒9例，濫用有機(jī)磷農(nóng)藥治療皮膚病中毒2例。合并冠心病6例，糖尿病4例。入院當(dāng)日血膽堿酯酶活力23%～56%。中毒分級參照人民軍醫(yī)出版社《急診醫(yī)學(xué)》。輕度中毒33例，中度中毒71例，重度中毒44例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史;(2)臨床癥狀:呼氣多有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動，意識障礙等;(3)全血膽堿酯酶活力降低(＜60%)。臨床癥狀不典型的可疑患者，給予阿托品2 mg診斷性治療，本組有3例患者先后進(jìn)食同種水果出現(xiàn)不同程度的頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、胸悶，來院時(shí)瞳孔改變不明顯，經(jīng)阿托品試驗(yàn)后確診為有機(jī)磷中毒，即刻給予相應(yīng)治療。

1.3 治療方法

1.3.1 迅速清除毒物 立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。敵百蟲中毒禁用堿性溶液沖洗(因其在堿性溶液中變?yōu)槎拘暂^高的敵敵畏)。眼部污染可用生理鹽水或清水連續(xù)沖洗?？诜卸菊呒纯檀罅壳逅磸?fù)洗胃，直至洗清為止。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭取時(shí)間，及早使用有機(jī)磷特效解毒藥阿托品治療，以挽救生命，緩解中毒癥狀。在洗胃結(jié)束后，自胃管注入解磷定(服毒量小的注入1～2 g，量大的注入3～4 g)。

1.3.2 特效解毒藥的應(yīng)用

1.3.2.1 抗膽堿藥——阿托品 使用原則是早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和阿托品化。(1)早期:診斷一旦確定，即可開始阿托品治療，可在洗胃前肌注2～5 mg，以后再行靜脈給藥。(2)足量:急性有機(jī)磷中毒越重，對阿托品的耐受性越大，且個體差異較大。阿托品在臨床使用中往往超出常規(guī)用量，本組2例口服3911中毒的患者，阿托品用量近2000 mg。(3)反復(fù):阿托品作用時(shí)間短暫［3］，肌肉注射15 min后作用最強(qiáng)，靜脈注射8 min后達(dá)高峰，1 h后作用消失，故需反復(fù)使用。中、重度中毒每10～15 min給藥1次，阿托品化后酌情減量或延長給藥時(shí)間。(4)持續(xù):中、重度有機(jī)磷中毒，尤其是樂果中度中毒，1周內(nèi)病情易反復(fù)，故搶救成功后不可立即停藥，應(yīng)逐漸減量，逐漸延長給藥時(shí)間。在治療過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、腺體分泌增加、瞳孔由大縮小以及腹痛等，應(yīng)立即再度阿托品化，否則會迅速出現(xiàn)肺水腫，昏迷，繼之發(fā)生呼吸衰竭而死亡。

1.3.2.2 膽堿酯酶復(fù)活劑 膽堿酯酶復(fù)活劑對煙堿樣毒性作用較明顯，與抗膽堿藥合用可增強(qiáng)解毒效果。

1.3.3 對癥治療 有機(jī)磷中毒的死因主要是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭;休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等，均是重要的死因。因此對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，正確氧療及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。危重患者血液膽堿酯酶活力受嚴(yán)重抑制，不易復(fù)活，可輸新鮮血加以補(bǔ)充。同時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用抗生素防止肺部感染。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 以中毒癥狀消失且血膽堿酯酶恢復(fù)正常(≥5000 U/L)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

139例治愈，治愈率94%。住院時(shí)間3～18 d。出院半年后隨訪均無后遺癥。并發(fā)肺部感染死于呼吸衰竭5例;1例患者因病情好轉(zhuǎn)，于病程第3天，家屬堅(jiān)決要求出院，當(dāng)晚因病情反復(fù)死于家中。死于中毒性心肌炎1例;放棄治療、自動出院2例。

3 討論

3.1 徹底清除毒物是搶救有機(jī)磷中毒成功與否的關(guān)鍵 口服中毒患者應(yīng)早期、反復(fù)、徹底洗胃。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)，即使中毒超過12 h，癥狀無好轉(zhuǎn)者仍需洗胃。不應(yīng)受傳統(tǒng)6 h生理排空時(shí)間的限制，因胃腸道是有機(jī)磷農(nóng)藥的短暫貯存庫，具有再釋放的特點(diǎn)，首次徹底洗胃后，胃液中仍有毒物殘留，且吸收后的毒物部分可從胃黏膜排出而被再吸收，因此洗胃必須反復(fù)多次，洗胃越早、越徹底預(yù)后越好。洗胃液總量要大，但每次洗胃水量常在300～400 ml，這樣能減少胃對農(nóng)藥的吸收。

3.2 在搶救的同時(shí)及時(shí)、足量給予抗膽堿藥和復(fù)能劑 邊洗胃邊應(yīng)用特效解毒藥，切忌洗胃后再治療。在中毒酶老化前使用復(fù)能劑，能提高膽堿酯酶活力恢復(fù)的速度。因?yàn)閺?fù)能劑(解磷定)能與游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合成無毒的磷酰化解磷定而排出體外，故越早應(yīng)用(中毒后4 h內(nèi)應(yīng)用最好)，療效越好。阿托品為治療急性有機(jī)磷酸酯類中毒的特異性、高效能解毒藥物?？鼓憠A藥阿托品要求早期、足量、達(dá)阿托品化后逐漸減量，阿托品化越早，病死率越低，但阿托品化后如不及時(shí)逐漸減量，極易造成阿托品中毒，在應(yīng)用阿托品過程中，應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)。但足量不等于超量，由于阿托品超量導(dǎo)致阿托品中毒甚至死亡的報(bào)道臨床上已屢見不鮮，據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒60%死于阿托品中毒。因此在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者中毒的途徑，接觸的部位、面積、時(shí)間、劑量、濃度，患者的個體差異進(jìn)行綜合分析判斷，靈活用藥，找出適合每位患者自身的個性化用藥方案。

3.3 膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致是有機(jī)磷中毒的特點(diǎn)膽堿酯酶活力測定是診斷有機(jī)磷中毒的標(biāo)志酶，但此酶活性與病情輕重不一致。在臨床工作中，不能僅憑血膽堿酯酶活力劃分病情輕重。而應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及檢查進(jìn)行綜合分析，對于臨床癥狀不典型的可疑患者，可給予阿托品診斷性治療，經(jīng)阿托品試驗(yàn)后確診為有機(jī)磷中毒，即刻給予相應(yīng)治療，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)［3］。

3.4 預(yù)防 (1)嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理、使用制度及操作規(guī)程;(2)禁止食用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的動物及未過失效期的有機(jī)磷農(nóng)藥的蔬菜、水果;(3)禁用有機(jī)磷農(nóng)藥滅虱、室內(nèi)滅蚊、蠅等;(4)禁止用于皮膚病治療。

［1］陳芳.40例急性有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(8):138.

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:957.

［3］張樹基，劉仁樹，王佩燕.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:493.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.088

101500北京市密云縣鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

王芬

2011－12－07)

(本文編輯:李靜)