耿紅超 劉偉敏 孟克飛

腹腔鏡膽道造影術(shù)162例體會(huì)

耿紅超 劉偉敏 孟克飛

目的 探討腹腔鏡膽道造影的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)162例膽囊結(jié)石患者分別采取經(jīng)膽囊管入路的膽道造影與經(jīng)膽囊入路的膽道造影。結(jié)果 膽總管存在結(jié)石18例(11.1%)，雙膽囊管1例，副膽管3例，膽囊管短者20例，無(wú)1例出現(xiàn)膽道損傷及膽管殘留結(jié)石。結(jié)論 腹腔鏡膽道造影不僅可以讓術(shù)者辨清膽管的解剖關(guān)系，而且可以顯示膽總管是否存在梗阻及梗阻的原因，從而減少膽管損傷、膽管殘留結(jié)石、膽總管探查盲目性的發(fā)生，有著極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡; 膽道造影; 膽管

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其最佳的治療方法是腹腔鏡膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除最主要的并發(fā)癥是膽道損傷和術(shù)后膽管殘留結(jié)石。膽道損傷的原因往往與膽管變異有關(guān)，術(shù)后膽管殘留結(jié)石的發(fā)生常與術(shù)前彩超及CT未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石有關(guān)。為了解決以上兩個(gè)問(wèn)題，2008年7月～2011年7月，筆者有選擇地對(duì)162例膽囊結(jié)石患者施行術(shù)中腹腔鏡膽道造影，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例患者均為膽囊結(jié)石，其中男42例，女120例，男∶女為1∶3，年齡最大者84歲，最小者19歲，平均49.5歲，急性結(jié)石性膽囊炎者38例，膽囊結(jié)石既往患急性胰腺炎者15例，彩超發(fā)現(xiàn)副膽管者2例，彩超發(fā)現(xiàn)雙膽囊管者1例，陰性黃疸者15例，陽(yáng)性黃疸者8例，162例患者彩超及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。選擇性腹腔鏡膽道造影指征:實(shí)施術(shù)中腹腔鏡膽道造影的適應(yīng)證包括存在雙膽囊管、副膽管，有膽石性胰腺炎病史，有膽總管結(jié)石病史或?qū)嶒?yàn)室及影像學(xué)檢查支持膽總管結(jié)石表現(xiàn)者。彩超示膽總管直徑≥7 mm，實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)(腹疼、發(fā)熱、黃疸)，實(shí)驗(yàn)室檢查(血清膽紅素升高、堿性磷酸酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高)，彩超發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，CT檢查。

1.2 方法 全麻，平臥于木質(zhì)床上，借助C型臂，腹腔鏡膽道造影技術(shù)的主要方法有兩種，即經(jīng)膽囊管入路和經(jīng)膽囊入路。經(jīng)膽囊管入路的膽道造影的基本技術(shù)是分離膽囊頸部，確認(rèn)膽囊和膽囊管的結(jié)合部，靠近膽囊，用夾子夾閉膽囊管，以防造影劑逆流入膽囊，然后從前側(cè)方剪開(kāi)膽囊管，鈍性分離膽囊管，輕輕地向膽囊方向擠壓，擠出可能存在于膽囊管中的小結(jié)石，將硬外麻醉導(dǎo)管插入膽囊管，盡可能插入膽總管，導(dǎo)管外接一個(gè)接頭，注入20～40 ml稀釋1倍的造影劑(泛影葡胺或碘海醇)，就可得到整個(gè)膽管樹(shù)的影像。通過(guò)分析造影片，可了解膽管走行、變異情況、膽管內(nèi)是否存在結(jié)石，指導(dǎo)下一步手術(shù)操作。經(jīng)膽囊入路的膽道造影:用一穿刺針刺入膽囊吸出膽汁，然后注入稀釋1倍的造影劑40～100 ml，就可得到整個(gè)膽管樹(shù)的造影［1］。

2 結(jié)果

162例患者通過(guò)腹腔鏡膽道造影發(fā)現(xiàn)，膽總管存在結(jié)石18例(11.1%)，雙膽囊管1例，副膽管3例，膽囊管短者20例，無(wú)1例出現(xiàn)膽道損傷及膽管殘留結(jié)石，術(shù)后均安全出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡膽道造影技術(shù)，可大大降低膽道損傷發(fā)生率［2］，本組162例腹腔鏡膽囊切除患者，通過(guò)腹腔鏡膽道造影發(fā)現(xiàn)，雙膽囊管1例，副膽囊管3例，膽囊管短者20例，無(wú)1例出現(xiàn)膽管損傷，主要原因是膽道造影可清晰顯示膽管走形及其變異情況，從而指導(dǎo)術(shù)者認(rèn)真細(xì)致分離，提高警惕性。

3.2 膽囊結(jié)石施行腹腔鏡膽囊切除時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡膽道造影技術(shù)，可使術(shù)后膽管結(jié)石殘留發(fā)生率降低，腹腔鏡膽道造影可顯示膽管結(jié)石數(shù)量、大小及位置，若發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有結(jié)石，可采取膽管切開(kāi)，膽道鏡膽管取石，小的膽管結(jié)石，可通過(guò)膽囊管進(jìn)入取石網(wǎng)籃造影下取石，避免了膽管內(nèi)存在結(jié)石、術(shù)前CT、B超未發(fā)現(xiàn)，僅行膽囊切除所致的膽管殘留結(jié)石。

3.3 術(shù)中腹腔鏡膽道造影可彌補(bǔ)基層醫(yī)院沒(méi)有ERCP的不足，對(duì)于膽囊結(jié)石伴有肝外膽管輕度擴(kuò)張，或伴有直接膽紅素輕微偏高的陰性黃疸，B超、CT均未發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有結(jié)石存在，有ERCP的上級(jí)醫(yī)院，可通過(guò)ERCP檢查明確膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石存在，從而選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，而基層醫(yī)院往往沒(méi)有ERCP，掌握腹腔鏡膽道造影技術(shù)，可以達(dá)到ERCP同樣的效果。

3.4 有選擇地施行腹腔鏡膽道造影可以避免膽總管探查的盲目性，在臨床工作中常常會(huì)遇到一些膽囊結(jié)石合并有膽總管探查指征的患者，但行膽囊切除膽總管探查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)膽總管下端通暢，肝內(nèi)外膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，給患者造成一定的痛苦和開(kāi)銷，若先施行腹腔鏡膽道造影，再?zèng)Q定是否行膽總管探查，可避免此類事情的發(fā)生。因此，膽總管探查前行膽道造影非常必要，可減少其盲目性。

3.5 腹腔鏡膽道造影可能遇到的問(wèn)題主要為造影膽管不顯影，造影出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。造影膽管不顯影往往與膽囊管內(nèi)有結(jié)石或黏連閉鎖有關(guān)，可通過(guò)鈍性分離膽囊管，將結(jié)石輕輕擠入膽囊而解決，必要時(shí)可剪開(kāi)膽囊管，取出結(jié)石后，經(jīng)膽囊管插入導(dǎo)管進(jìn)行造影，若膽囊管黏連閉鎖不通，無(wú)法插入導(dǎo)管進(jìn)行造影，可用靜脈輸液針直接刺入膽總管造影，易出現(xiàn)膽漏，術(shù)后放置引流管，一般2～3 d膽漏消失。為防治造影出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，造影前進(jìn)行靜脈試驗(yàn)，術(shù)前1 h苯海拉明針50 mg肌注。

3.6 選擇經(jīng)膽囊入路的膽道造影或經(jīng)膽囊管入路的膽道造影，是值得思考的問(wèn)題。主張腹腔鏡手術(shù)以經(jīng)膽囊入路的膽道造影為主，簡(jiǎn)便易行，容易掌握，且風(fēng)險(xiǎn)小，只要膽囊管通暢，造影成功率可達(dá)98%以上。經(jīng)膽囊管入路的膽道造影，在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)為主，因?yàn)榻?jīng)膽囊管入路的膽道造影，有時(shí)會(huì)誤傷膽總管，主要是辨認(rèn)錯(cuò)誤造成的，且腹腔鏡下膽囊管切開(kāi)，插入造影導(dǎo)管不易掌握，難度大。

3.7 腹腔鏡膽道造影常規(guī)應(yīng)用于每一位膽囊切除的患者，或有選擇的應(yīng)用，也是值得思考的問(wèn)題。從醫(yī)療安全，減少醫(yī)患糾紛的角度思考這個(gè)問(wèn)題，主張腹腔鏡膽道造影技術(shù)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于每一位膽囊切除的患者，因?yàn)槟懙涝煊暗膬?yōu)勢(shì)不僅可以辨清膽管的解剖關(guān)系，是否存在變異膽管－副膽管、膽囊管異常匯入右膽管、膽囊管過(guò)短、雙膽囊管，而且可以顯示膽總管是否存在梗阻及梗阻的原因，從而指導(dǎo)醫(yī)生認(rèn)真、細(xì)致、警惕地完成手術(shù)，減少膽管損傷、膽管殘留結(jié)石及盲目膽管探查的發(fā)生。選擇性腹腔鏡膽道造影往往是從患者的花費(fèi)及手術(shù)時(shí)間上考慮，但作為一名醫(yī)生，首先考慮的是醫(yī)療安全，如何減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，其次再考慮患者的花費(fèi)和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。一個(gè)熟練的醫(yī)生，膽道造影時(shí)間一般在10 min左右。因此，剛應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)時(shí)可有選擇地使用，一旦技術(shù)掌握熟練，常規(guī)應(yīng)用有益無(wú)弊。

綜上所述，腹腔鏡膽道造影有著極其重要的應(yīng)用價(jià)值，相信隨著對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)加深，將會(huì)有越來(lái)越多的醫(yī)生廣泛應(yīng)用，并使之成為腹腔鏡膽囊切除時(shí)的一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)。

［1］Macfadyen，B V.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)［M］.黃志強(qiáng)，李榮，周寧新譯.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006:96.

［2］王家輝，李曉毅，姚本齊，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中選擇性膽道造影的應(yīng)用體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2):129 －130.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.094

461700河南省許昌市襄城縣人民醫(yī)院

耿紅超

2011－12－12)

(本文編輯:李靜)