白玉樹，呂開陽，毛寧方，崔雅菲，卓冬蘭，沈洪興，趙志青，李 明

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

中、新、美三國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的比較與分析

白玉樹，呂開陽，毛寧方，崔雅菲，卓冬蘭，沈洪興，趙志青，李 明

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

通過對(duì)中國、新加坡、美國三國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的比較，發(fā)現(xiàn)三國在脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)方面存在一些不同。面對(duì)我們的優(yōu)勢及存在的不足，建議今后的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)更加側(cè)重臨床常見相關(guān)問題，多采用最新的英文原版脊柱外科教材或論文匯編，加強(qiáng)培訓(xùn)中的標(biāo)準(zhǔn)化要求，增加脊柱外科?？漆t(yī)師的國際化培訓(xùn)項(xiàng)目，增加培訓(xùn)資金投入，并逐步出臺(tái)與國際接軌的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)程序和標(biāo)準(zhǔn)。

脊柱外科;?？漆t(yī)師;培訓(xùn);新加坡;美國

?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是世界上發(fā)達(dá)國家和地區(qū)為培養(yǎng)專科醫(yī)師而制定的一套規(guī)則和方法，其目的是培養(yǎng)能為社會(huì)提供安全可靠的?？品?wù)醫(yī)生。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革中的一個(gè)重要方面即是逐步建立起適合我國國情的專科醫(yī)師培養(yǎng)體系。隨著醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展和專業(yè)化程度的不斷加深，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)有了更細(xì)致的劃分和要求。在骨科學(xué)專科培訓(xùn)已經(jīng)形成規(guī)模并且成熟以后，脊柱外科，這個(gè)隸屬于骨科學(xué)的亞學(xué)科專業(yè)化培訓(xùn)，逐漸在發(fā)達(dá)國家以及我國的發(fā)達(dá)地區(qū)體現(xiàn)出來。我國于2006年出臺(tái)了最新的中國骨科專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則[1]，但尚未見到有關(guān)脊柱外科專科醫(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)制度。在新加坡、美國等發(fā)達(dá)國家，脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)十分成熟。筆者曾經(jīng)于2001年攻讀國內(nèi)211重點(diǎn)院校的脊柱外科碩士、博士研究生，后留校附屬醫(yī)院工作、任教。再于2009年獲得新加坡Williams國際基金后赴新加坡國立大學(xué)脊柱中心留學(xué)。在新留學(xué)期間獲得脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)證書(CLINICAL FELLOW)及國際動(dòng)物管理和實(shí)驗(yàn)應(yīng)用證書(IACUC)。又于2011年在美國邁阿密杰克遜紀(jì)念醫(yī)院脊柱外科短期訪問學(xué)習(xí)。文章就筆者的親身經(jīng)歷，以這三個(gè)學(xué)習(xí)工作過的醫(yī)院為代表，對(duì)目前三國的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的程序及特點(diǎn)作以比較及分析。

1 中、新、美三國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)及級(jí)別晉升體系

目前我國的醫(yī)學(xué)本科是從高中畢業(yè)開始，在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)5-6年，完成臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。少數(shù)學(xué)生可以通過8年學(xué)習(xí)直接獲得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。此后進(jìn)入臨床工作及?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段。目前上海市要求在上海執(zhí)行醫(yī)執(zhí)照工作的醫(yī)師，必須在上海的某所醫(yī)院完成1-3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。此后，固定工作單位后，一般首先是5年左右的住院醫(yī)師培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院一般此時(shí)兼任助教。晉升為主治醫(yī)師、講師后固定在三級(jí)學(xué)科如骨科內(nèi)繼續(xù)?？茖W(xué)習(xí);再大約經(jīng)過5-8年培訓(xùn)，晉升為副主任醫(yī)師、副教授，此時(shí)已經(jīng)在三級(jí)學(xué)科骨科內(nèi)，甚至是骨科的亞學(xué)科如脊柱外科的學(xué)術(shù)領(lǐng)域有所建樹，同時(shí)能夠獨(dú)立進(jìn)行中等難度以下的脊柱外科手術(shù)。最后晉升為主任醫(yī)師、教授，此時(shí)成為脊柱外科專業(yè)的專家。

新加坡醫(yī)學(xué)生的學(xué)制也多為5年，但是根據(jù)畢業(yè)論文完成的情況，有的學(xué)生會(huì)延遲到6年甚至是7年畢業(yè)。畢業(yè)后的第一年作為低年資住院醫(yī)師(House Officer)，負(fù)責(zé)詢問病人病史、查體、書寫病歷以及向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病史和檢查結(jié)果等。順利完成這一年的工作和培訓(xùn)之后，一般進(jìn)入為期3-4年的住院醫(yī)師，或者叫保健醫(yī)師(Medical Officer)培訓(xùn)期。這一級(jí)醫(yī)師相對(duì)低年資住院醫(yī)師更為獨(dú)立，并開始負(fù)責(zé)完成法律承認(rèn)的醫(yī)療文書和安排值班。此后，是為期3-4年的大約相當(dāng)于我們的主治醫(yī)師的培訓(xùn)期。這期間與我們有顯著區(qū)別的是，新加坡的主治醫(yī)師(Registrar)要在每隔大約幾個(gè)月至半年內(nèi)，在全新加坡不同的醫(yī)院內(nèi)輪換。這時(shí)的醫(yī)師仍不屬于某個(gè)醫(yī)院，是由新加坡衛(wèi)生部(Ministry of Healthcare)發(fā)薪水。期間一般正值服兵役年齡，還有可能按照法律規(guī)定去服兵役1年。骨科專科培訓(xùn)，往往也在主治醫(yī)師的后1、2年根據(jù)個(gè)人的喜好、特長和醫(yī)院的特色才慢慢進(jìn)入。完成了主治醫(yī)師之后的骨科?？漆t(yī)師，如果要作脊柱外科專科醫(yī)師，必須到歐美體系下包括新加坡本土及香港在內(nèi)的大型醫(yī)院，做6個(gè)月至1年的脊柱外科臨床?？漆t(yī)師培訓(xùn)(Clinical Fellow)，或者是研究培訓(xùn)(Research Fellow)。經(jīng)過考試之后獲得低年資顧問(Junior Consultant)職稱，開始可以獨(dú)立進(jìn)行中小脊柱外科手術(shù)或者在高年資顧問的指導(dǎo)下進(jìn)行脊柱外科大手術(shù)。高年資顧問(Senior Consultant)是更高一個(gè)級(jí)別，說明已經(jīng)成為脊柱外科專家。而低年資顧問到高年資顧問的時(shí)間因人而異。在晉升高年資顧問后可以申請(qǐng)副教授(Associate Professor)和教授(Professor)職稱。一般在一個(gè)醫(yī)院脊柱外科中只有一名教授。

美國的醫(yī)學(xué)院相當(dāng)于中國的研究生院性質(zhì)，也就是說，至少要有四年其他專業(yè)本科的學(xué)士學(xué)位才能申請(qǐng)入讀，而醫(yī)學(xué)院通常的學(xué)習(xí)時(shí)間也是四年。讀完醫(yī)學(xué)院后就進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)期。住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)限依各專業(yè)而不同，而以后想申請(qǐng)骨科執(zhí)照的，一般需要5年住院醫(yī)師培訓(xùn)。完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，骨科?？漆t(yī)師要再經(jīng)過5年的?？婆嘤?xùn)，之后可以申請(qǐng)報(bào)考骨科?？漆t(yī)師執(zhí)照(Board)。在這10年的畢業(yè)后培訓(xùn)時(shí)間里，醫(yī)師不屬于某個(gè)醫(yī)院，只有完成專科培訓(xùn)后，再選擇就業(yè)的醫(yī)院，成為某醫(yī)院的正式員工。并不是具有骨科執(zhí)照的醫(yī)師就可以做脊柱外科手術(shù)，而是還要進(jìn)行亞專科培訓(xùn)(Sub-Specialty Fellowship)，也就是脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)(Spine Fellowship)之后，才能申考脊柱外科亞?？频膱?zhí)照(Sub-Specialty Board)。在獲得了脊柱外科醫(yī)師執(zhí)照后才真正成為了脊柱外科專科醫(yī)師。能考取亞?？茍?zhí)照的時(shí)間因人而異，但至少要包括1年以上的臨床手術(shù)培訓(xùn)(Clinical Fellowship Training)。這些持有執(zhí)照的脊柱外科專科醫(yī)師在醫(yī)院里一般作為主治醫(yī)師(Attending)開展日常工作。與新加坡相似，在脊柱外科中，一般只有一名能晉升為教授(Professor)，并作為科室工作的領(lǐng)導(dǎo)者(President)。

2 中、新、美三國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容的差別

在我們的脊柱外科臨床培訓(xùn)中，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論占有很大的比重。對(duì)于每一種脊柱疾病從病因發(fā)病機(jī)制到臨床表現(xiàn)，從診斷鑒別診斷到治療預(yù)后，都進(jìn)行了詳盡的描述，讓我們從全方位多角度對(duì)每個(gè)疾病有了充分的認(rèn)識(shí)，這樣對(duì)于一個(gè)確定的疾病的幾乎每一點(diǎn)問題，都能夠深入理解認(rèn)識(shí)。這使得我們的醫(yī)學(xué)生能夠有一個(gè)十分深厚的臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)功底。這是許多外國學(xué)生所不能比的。但是，我們的脊柱外科醫(yī)師往往從一畢業(yè)開始就已經(jīng)屬于某個(gè)醫(yī)院，也就是說已經(jīng)固定在某一個(gè)醫(yī)院行醫(yī)。而不同級(jí)別的醫(yī)院往往病人群和病例數(shù)差別顯著，造成醫(yī)師雖然當(dāng)時(shí)的理論很全面，但因?yàn)榕R床中沒見過實(shí)例而逐漸忘卻。目前，上海市剛剛啟動(dòng)的1-3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可能會(huì)有助于這種現(xiàn)象的緩解。但我們的醫(yī)療人員薪酬水平遠(yuǎn)低于新加坡、美國，尤其是在初始的規(guī)范化培訓(xùn)階段這種問題尤為嚴(yán)重。如何防止?jié)撛趦?yōu)秀的醫(yī)療人才流失，也是我們面臨的又一項(xiàng)問題。另外，手術(shù)模擬練習(xí)(Workshop)的應(yīng)用在我國還比較少見，而新加坡和美國在這方面已經(jīng)非常成熟，以至于這些進(jìn)行手術(shù)模擬練習(xí)手術(shù)室的裝備和設(shè)施比很多我們真正的臨床手術(shù)室更加先進(jìn)。而我國目前脊柱外科技術(shù)培訓(xùn)還主要以高年資醫(yī)師帶領(lǐng)低年資醫(yī)師在真正病人的手術(shù)中學(xué)習(xí)為主。

新加坡的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)，一般圍繞收治的病人展開，沒有收治的病種很少涉及。這其一是因?yàn)樗麄冇X得少發(fā)病沒有必要用大量時(shí)間去死記硬背，其二是他們往往就某一個(gè)疾病展開的相當(dāng)深入，已經(jīng)需要耗費(fèi)很多精力和時(shí)間。例如一個(gè)頸椎損傷伴截癱的病例，住院醫(yī)師要就每一個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)的狀況和進(jìn)展進(jìn)行報(bào)告，甚至要匯報(bào)因脊髓損傷造成的水電平衡紊亂的全世界研究現(xiàn)狀，并進(jìn)行就該病例的分析。新加坡的臨床科研意識(shí)培養(yǎng)較早，早在初級(jí)住院醫(yī)師時(shí)期就要求所管理的病例進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和寫作綜述甚至是論文。新加坡是多語言共存國家，主要有英語、華語、馬來語和印度語等。但英語是官方語言，也是醫(yī)學(xué)生的母語。因此在查閱英文文獻(xiàn)獲取最新的世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀方面他們有著先天的優(yōu)勢。用母語英文來進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和撰寫文章的速度是我們以華文為母語的中國骨科醫(yī)生用非母語的英文無法比擬的。此外，在學(xué)術(shù)的交流方面，新加坡每周早查房或是早學(xué)習(xí)至少有2次以上是美國、歐洲，或是其他國家的學(xué)者前來進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告。這種從住院醫(yī)生就開始的國際間的交流機(jī)會(huì)比較頻繁。

美國的脊柱外科專科醫(yī)師在進(jìn)入脊柱專科培訓(xùn)前，已經(jīng)經(jīng)歷了規(guī)范、繁多的醫(yī)科培訓(xùn)及檢測，甚至還有4年的其他專業(yè)本科學(xué)習(xí)，其基礎(chǔ)雄厚。而美國的綜合醫(yī)療實(shí)力無疑是目前世界上最強(qiáng)的，各種先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，花樣繁多層出不窮。因此，在美國看到的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)，他們往往把主要精力放在兩方面:一是手術(shù)器械的使用和基于新器械的手術(shù)技術(shù)練習(xí);二是由新的器械和手術(shù)方法所帶來的臨床和基礎(chǔ)研究。這種現(xiàn)象可能也由美國的醫(yī)療體制導(dǎo)致。美國病人生病了先去看全科醫(yī)師或是社區(qū)醫(yī)師。由全科醫(yī)師再把可能具有手術(shù)指證的病人提交給?？漆t(yī)師。因此脊柱外科的專科醫(yī)師可以說很少看到其他病種的疾病，只需要大量操作和做手術(shù)相關(guān)的科學(xué)研究。當(dāng)然目前美國的FDA也注意到了醫(yī)療器械和醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)用于臨床過快有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致不能預(yù)測的臨床問題，因此目前新的器械和技術(shù)FDA審批也相當(dāng)嚴(yán)格，很多脊柱?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師在做的多中心臨床試驗(yàn)甚至可能在他們還沒培訓(xùn)結(jié)束就已經(jīng)被宣布停止。但毫無疑問，美國脊柱外科專科醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)所灌輸?shù)膭?chuàng)新意識(shí)，是非常明顯的。

3 中、新、美三國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的效果現(xiàn)狀

首先是知識(shí)面差別:我國培養(yǎng)的脊柱外科醫(yī)師是在層層紙面考試度過。因此脊柱外科知識(shí)雖然比較全面廣泛，但不夠?qū)Ｒ簧钊?。新加坡的脊柱外科醫(yī)師并不是對(duì)全部脊柱疾病都熟悉，但就他們社會(huì)多發(fā)的脊柱退變性疾病和脊柱腫瘤等卻了解的非常深入。而美國的脊柱外科醫(yī)師，由于有除醫(yī)學(xué)之外專業(yè)的學(xué)士學(xué)位，又通過層層標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)考試選拔而來，知識(shí)面寬廣，關(guān)鍵醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握牢靠。二是動(dòng)手能力差別:中國的脊柱外科醫(yī)師往往對(duì)所有醫(yī)療中遇到的問題都有處理能力，但相對(duì)卻不夠規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。新加坡的脊柱外科醫(yī)師因?yàn)椴±龜?shù)沒有我國多，加上分專業(yè)相對(duì)較早、較專，因此脊柱外科醫(yī)師在掌握臨床技術(shù)方面相對(duì)沒有我們那么全面。例如，往往可能很善于做頸椎手術(shù)的醫(yī)師卻對(duì)腰椎的手術(shù)技術(shù)和理念比較生疏。但如果只要是他們的專業(yè)方向，或是特長范圍，那么每一步操作就會(huì)非常標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。拿脊柱手術(shù)的傷口縫合舉例，他們?nèi)怪M的醫(yī)師縫合的層次、步驟和方法都是統(tǒng)一的，也就是采用經(jīng)過文獻(xiàn)檢索后目前普遍認(rèn)為最好的方法。任何一個(gè)細(xì)節(jié)的改變，都要全科討論說明理由，并查閱或是發(fā)表文獻(xiàn)來支持這一改變，否則任何人不能隨意改動(dòng)。剛開始的時(shí)候覺得比較死板，但慢慢會(huì)發(fā)現(xiàn)，這是一個(gè)遵從規(guī)章制度的優(yōu)點(diǎn)。美國的脊柱外科醫(yī)師，由于在學(xué)習(xí)期間就享受了先進(jìn)儀器和設(shè)備，其操作也非常規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但是一旦缺少了高端設(shè)備支撐時(shí)，就顯得沒有我們的脊柱外科醫(yī)師靈活。例如在一次美國脊柱腫瘤外科手術(shù)中，本來測量椎體高度的專用器械不慎污染，按照常理，是可以用其他物品代替粗略測量的。但是還是一直等到消毒后再繼續(xù)使用。當(dāng)然這種精準(zhǔn)的測量和病人手術(shù)時(shí)間延長之間的權(quán)衡，可能仍然值得討論。這只是代表性的一個(gè)實(shí)例，但這種非常依賴器械和設(shè)備的感覺是貫穿至整個(gè)美國脊柱外科手術(shù)的學(xué)習(xí)中的。三是接受能力差別:新加坡的骨科醫(yī)師很多臨床操作因?yàn)閯?dòng)手機(jī)會(huì)沒有我國多，所以很多在開始顯得笨手笨腳。但不難發(fā)現(xiàn)，他們的接受能力和模仿能力很強(qiáng)。而這種接受和模仿與我國脊柱外科醫(yī)師的主要區(qū)別在于他們是單一的、純粹的學(xué)習(xí)和模仿，也就是沒有任何改動(dòng)去學(xué)習(xí)年資長的醫(yī)師的方法。美國的脊柱外科醫(yī)師在學(xué)習(xí)的時(shí)候表現(xiàn)出跟新加坡相似的特點(diǎn)，即忠于帶教的年長醫(yī)師，在沒有被試驗(yàn)和理論證實(shí)之前，即使是重復(fù)了的第一百遍，也很少有絲毫動(dòng)作和步驟上的改變。而我國醫(yī)師往往會(huì)或多或少的在動(dòng)作細(xì)節(jié)和操作程序上有所改動(dòng)。而這種省略和改動(dòng)往往是錯(cuò)誤的。四是醫(yī)師整體素質(zhì)不均勻的差別:我國的脊柱外科醫(yī)師，有的是在國家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校甚至是其他發(fā)達(dá)國家的脊柱外科培訓(xùn)出來的，有的是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自學(xué)成才的。他們不但進(jìn)入醫(yī)學(xué)院時(shí)的考分相差很大，在學(xué)習(xí)時(shí)的教學(xué)條件也是大相徑庭，尤其在畢業(yè)后進(jìn)入不同醫(yī)院后專業(yè)能力更是差別顯著。盡管我國已經(jīng)在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或者某些大型醫(yī)院開始了脊柱外科這個(gè)骨科亞學(xué)科專業(yè)的分流和培訓(xùn)，但目前絕大部分二級(jí)醫(yī)院，甚至很多三級(jí)醫(yī)院都沒有進(jìn)入到脊柱外科?？频囊?guī)范性培訓(xùn)時(shí)期。例如筆者所在的醫(yī)院每年接納上百名全國各地前來的骨科進(jìn)修醫(yī)師，但專門來進(jìn)修脊柱外科的卻很少。而且這些進(jìn)修脊柱外科的醫(yī)師當(dāng)中有的可以寫論文、主刀手術(shù)，而有的卻只能從頭學(xué)起?？蒲泻团R床都能與國際接軌的脊柱外科醫(yī)師更是鳳毛麟角，比例甚少。美國的脊柱外科醫(yī)師由于選拔和培訓(xùn)的程序統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，又有理工科的四年基礎(chǔ)，因此不但功底扎實(shí)，而且知識(shí)面較寬，創(chuàng)新能力較強(qiáng)。新加坡的脊柱外科醫(yī)師也全部是來自新加坡國立大學(xué)和南洋理工大學(xué)等著名學(xué)府，或者是來自其他英聯(lián)邦國家，甚至全世界的最高考分的數(shù)百名學(xué)生，因而也是所有醫(yī)師的素質(zhì)相對(duì)比較均一，且普遍臨床、科研綜合能力較強(qiáng)。

4 對(duì)中國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的展望

通過以上對(duì)三國脊柱外科專科醫(yī)師的學(xué)習(xí)晉升體制、脊柱外科培訓(xùn)內(nèi)容、臨床動(dòng)手能力、培訓(xùn)效果現(xiàn)狀等方面的比較，我們認(rèn)為中國的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)有著很大的優(yōu)勢和潛力，同時(shí)也看到自己存在的不足。在充分發(fā)揮我們優(yōu)勢的同時(shí)，應(yīng)借鑒新加坡和美國的一些經(jīng)驗(yàn)，展望未來中國的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)，認(rèn)為應(yīng)該從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn):

一是改革脊柱外科教學(xué)中的教學(xué)內(nèi)容，使得所教授內(nèi)容更符合當(dāng)代脊柱外科疾病譜和我國流行病學(xué)特征。

二是增加或是全部改用英文原版脊柱外科教材或文獻(xiàn)。這樣可能會(huì)在開始有些難度，但對(duì)于我國目前英語的普及情況應(yīng)該對(duì)于脊柱外科醫(yī)師不會(huì)有很大障礙。英文?？平炭茣嘤?xùn)可以使得脊柱外科醫(yī)師第一時(shí)間與世界的最新研究和理論技術(shù)接軌。避免我們學(xué)的時(shí)候要翻譯過來，寫的時(shí)候又要翻譯過去。盡管我們的母語是華語，但語言只是一種思考的形式，是一種傳播和表達(dá)的媒介，是用來服務(wù)于科學(xué)文化的。筆者在新加坡和美國都發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象:從醫(yī)的印度人不比華人少。一些印度的醫(yī)學(xué)生因?yàn)橛⒄Z比華人好，他們?cè)谟《葘W(xué)醫(yī)開始就是用的英文教材教授，所以發(fā)展上具有很多的優(yōu)勢。

三是強(qiáng)調(diào)脊柱外科教學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)化和程序化、制度化。例如最基本洗手的步驟、縫合的方法，這些看似很小的方面卻嚴(yán)重影響著手術(shù)的感染率、成功率。又例如不僅脊柱手術(shù)傷口暴露時(shí)的每一個(gè)步驟都要確實(shí)、到位，甚至病房查房時(shí)每查看一個(gè)病人后要手部消毒等。上述這些只是應(yīng)該尊重標(biāo)準(zhǔn)化程序的一些代表點(diǎn)。新加坡脊柱外科醫(yī)師在遵從制度方面給我的印象深刻;而相對(duì)來說美國脊柱外科醫(yī)師讓我感到創(chuàng)新性是他們的特點(diǎn)。美國的醫(yī)師一旦遇到一個(gè)問題或是操作中的不適之處，就總是想方設(shè)法的去改進(jìn)或是研制新的器械。新加坡和美國的大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)通過了國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)認(rèn)證，而筆者所在的醫(yī)院目前也正在申請(qǐng)認(rèn)證中。

四是政府增加?？漆t(yī)師培訓(xùn)的投入，并通過逐級(jí)淘汰增加?？漆t(yī)師薪酬水平。隨著改革開放的加深和經(jīng)濟(jì)條件的改善，我國政府對(duì)醫(yī)療教育的投入逐漸增多，但總的數(shù)額和所占國民經(jīng)濟(jì)的比例還無法跟發(fā)達(dá)國家相比。在新加坡國立大學(xué)，醫(yī)學(xué)生每年學(xué)費(fèi)個(gè)人交納兩萬新幣(1新幣約合5人民幣)，到了脊柱外科專科培訓(xùn)節(jié)段則高達(dá)十萬新幣。美國醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)之后的平均負(fù)債約為十五萬美元(1美元約合6.5人民幣)，而脊柱外科醫(yī)師?？婆嘤?xùn)也需要數(shù)十萬美元。同時(shí)在這兩個(gè)國家，政府的投入費(fèi)用更是個(gè)人交納的數(shù)倍之多。高額的投入和艱苦的學(xué)習(xí)之后其薪酬也是優(yōu)厚的。新加坡衛(wèi)生部會(huì)給脊柱外科教授每年約六十萬新幣的薪酬，這還不包括其手術(shù)、門診和作為科室領(lǐng)導(dǎo)等的超勞務(wù)津貼和崗位工資。新加坡的醫(yī)療系統(tǒng)也像其整個(gè)體制一樣奉行高薪養(yǎng)廉的理念，每一個(gè)位置和每一個(gè)手術(shù)會(huì)有高昂的報(bào)酬，但其責(zé)任和要求也相當(dāng)嚴(yán)格。美國的脊柱外科醫(yī)師在公立醫(yī)院中可以得到大約五、六十萬美元的年薪，但比較知名的醫(yī)師在私人醫(yī)院甚至可以年收入三、四百萬美元。我國距離此目標(biāo)可能還有很大距離，但可以通過逐漸增加培訓(xùn)投入、建立淘汰機(jī)制、增加?？漆t(yī)師官方收入來選拔最尖端的人才，提供最好的醫(yī)療服務(wù)，并給予應(yīng)有的報(bào)酬。

五是增強(qiáng)脊柱外科醫(yī)師培訓(xùn)的國際化。隨著我們與外界溝通的增加，我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在大型醫(yī)院不僅可以增加與國際接軌的講座、會(huì)議交流機(jī)會(huì)，也可以像新加坡和美國一樣，設(shè)立脊柱外科?？漆t(yī)師入門的門檻，即脊柱外科專科醫(yī)師培訓(xùn)(Spine Clinical Fellowship Training)。新加坡和美國都具有國際認(rèn)可的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，已經(jīng)形成一整套完善的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系。而且他們的脊柱外科醫(yī)師也經(jīng)常到其他歐美國家去進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流。目前我們只有某些發(fā)達(dá)城市的大型醫(yī)院里的脊柱外科醫(yī)師才有機(jī)會(huì)去歐美的脊柱外科中心進(jìn)行脊柱外科的專業(yè)培訓(xùn)。而國內(nèi)再以培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)生形式把新的技術(shù)和理念傳播開來?？梢砸环矫孢M(jìn)一步擴(kuò)大大型醫(yī)院的脊柱外科醫(yī)師到發(fā)達(dá)國家進(jìn)行脊柱外科培訓(xùn)的規(guī)模;同時(shí)將中小醫(yī)院的尖端人才也選送到發(fā)達(dá)國家的脊柱中心學(xué)習(xí)，讓他們?cè)诨貒竽芷鸬叫切侵鸬淖饔?，帶?dòng)整個(gè)科室甚至是地區(qū)的脊柱外科國際化。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療主管部門來說，形成中國特色的且被國際認(rèn)可的脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系應(yīng)該是我國亞專科醫(yī)師培養(yǎng)的當(dāng)前目標(biāo)。

本文僅是筆者的個(gè)人經(jīng)歷和體會(huì)，其觀點(diǎn)不代表我國及其它兩國的官方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。另外，其表述不準(zhǔn)確和不當(dāng)觀點(diǎn)還望廣大讀者多多指教共同探討。

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1006-2769(2012)01-0064-04

2011-10-27

白玉樹，男，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向?yàn)榧怪饪萍巴饪平虒W(xué)。

呂開陽