王雪英

(廣西鳳山縣人民醫(yī)院,廣西 鳳山 547699 E-mail:fswxy0808@126.com)

擠壓綜合征(crush syndrome)是指人體四肢或軀干肌肉豐富部位,遭受重物擠壓或長(zhǎng)時(shí)間的壓迫,肌肉組織大面積變性壞死,有毒的代謝產(chǎn)物吸收入血,出現(xiàn)肢體腫脹、運(yùn)動(dòng)障礙、高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎衰竭為特征的臨床綜合征。隨著國家基礎(chǔ)建設(shè)的擴(kuò)大,交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展,各種重物壓砸及交通碾壓事故導(dǎo)致的擠壓綜合征也越發(fā)頻繁,如果救治不及時(shí),輕則造成患者肢體殘缺,重者出現(xiàn)多器官功能衰竭,危及生命。合理的急救護(hù)理有助于挽救患者生命和減少傷殘。近年來我院救治了擠壓綜合征患者12例,通過對(duì)其進(jìn)行早期積極的救護(hù),取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2011年7月～2012年2月本院共救治擠壓綜合征12例。其中,男9例,女 3例;年齡18～64歲。致傷原因:建筑及隧道倒塌擠壓6例,機(jī)械砸傷2例,交通碾壓4例。受傷持續(xù)時(shí)間在5～32h。擠壓傷部位:下肢7例,上肢3例,骨盆2例,其中2例合并胸腹部擠壓損傷。救治時(shí),本組患者均伴有不同程度的休克,其中2例呈昏迷狀態(tài)。5例出現(xiàn)無尿,7例出現(xiàn)每小時(shí)尿量少于17ml。擠壓傷側(cè)肢體明顯腫脹、活動(dòng)障礙,動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失。生化檢驗(yàn)提示全部患者均具有肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和急性腎功能衰竭。12例患者中8例進(jìn)行了筋膜切開減壓術(shù),4例直接進(jìn)行了截肢術(shù),無死亡病例,急診救治成功率100%。

2 救護(hù)對(duì)策

2.1 院前急救護(hù)理

2.1.1 常規(guī)外傷救護(hù) 接到呼救電話,詳細(xì)記錄傷者所在位置、受傷情況,準(zhǔn)備相關(guān)急救物品后迅速出診,同時(shí)根據(jù)呼救信息,電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)患者進(jìn)行必要的救治,如本組中1例合并有一氧化碳中毒患者,需盡快降低室內(nèi)一氧化碳濃度,脫離中毒,保持呼吸循環(huán)的通暢,防寒保暖等,以提高生存概率。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,護(hù)理人員應(yīng)迅速查看患者,通過“一聽二看三摸四問五測(cè)”的快速檢診程序,了解致傷原因和方式、肢體受壓和腫脹時(shí)間、局部及全身癥狀。以對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估。對(duì)尚未解除重物擠壓者,需盡快解除重物壓力,將病人轉(zhuǎn)移到安全地帶,避免繼發(fā)損傷。但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間肢體受壓的患者,由于肌肉缺血壞死,大量鉀離子釋放,有導(dǎo)致循環(huán)障礙、心跳驟?？赡?我們常規(guī)在受壓肢體近端予止血帶適當(dāng)捆扎后再解脫肢體[1],避免了大量有害物質(zhì)快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),加重全身反應(yīng)。注意并記錄止血帶使用時(shí)間,待開通靜脈通道大量補(bǔ)液,再予逐步放松。

2.1.2 基礎(chǔ)生命征的支持 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,保持呼吸道通暢,并予面罩吸氧,對(duì)昏迷患者,由于其口腔部異物或舌根后墜導(dǎo)致氣道梗阻,需即時(shí)清除氣道,頭轉(zhuǎn)一側(cè)。本組12例患者中1例進(jìn)行了氣管插管。全部患者均現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)地留置尿管,并記錄每小時(shí)尿量、尿色變化,以利于判斷休克的嚴(yán)重程度及治療效果[2]。

2.1.3 局部護(hù)理 傷肢的異常活動(dòng)不但會(huì)誘發(fā)疼痛還會(huì)導(dǎo)致壞死組織毒素的擴(kuò)散,加重休克。因此,在解除重物的壓迫后,我們常規(guī)配合醫(yī)生對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng),并根據(jù)患者疼痛程度按醫(yī)囑給患者肌肉注射哌替啶50～100mg。對(duì)有開放口出血患者,我們多采用敷料加壓包扎止血,但對(duì)有活動(dòng)性出血者用血管鉗夾出血點(diǎn)或結(jié)扎止血。注意避免抬高傷肢,以免影響遠(yuǎn)端血運(yùn),加重肢體缺血。測(cè)量傷肢的周徑,根據(jù)腫脹三級(jí)分度[3],嚴(yán)密觀察傷肢腫脹程度的變化。

2.1.4 靜脈通路的有效建立 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)得的生命指征、神志、尿量、皮膚黏膜色澤溫度等變化判斷,本組擠壓綜合征患者均存在不同程度的血容量不足和微循環(huán)障礙,需快速有效地補(bǔ)液以糾正休克,降低并發(fā)癥,提高生存率。根據(jù)需要,我們常規(guī)使用靜脈留置針穿刺,避開傷肢,開放2條靜脈通路,在快速輸入500～1000ml平衡液后,接 5%碳酸氫鈉200～250ml,以糾正酸中毒程度,堿化尿液,保護(hù)腎功能[4]。在給予適量的晶體液后再予低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等液體靜脈滴注擴(kuò)容。在補(bǔ)液過程中,應(yīng)隨時(shí)觀察患者神志及呼吸、脈搏、血壓等,根據(jù)患者的血壓、尿量的變化,對(duì)輸液速度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié),以免因輸液過快引起心力衰竭及肺水腫,如經(jīng)予大量補(bǔ)液后患者仍存在低血壓,可根據(jù)醫(yī)囑適量使用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)。本組患者經(jīng)上述處理后,休克狀態(tài)得到了有效的糾正,順利到達(dá)醫(yī)院接受治療。

2.1.5 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 由于現(xiàn)場(chǎng)條件有限,經(jīng)初步救護(hù)后,應(yīng)馬上轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。擠壓綜合征患者處在休克階段,生命體征不平穩(wěn),要利用車載多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的生命體征,密切觀察患者神志、尿量等,保持呼吸道通暢,持續(xù)給氧,必要時(shí)予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。維持有效的靜脈輸液,快速、安全的轉(zhuǎn)運(yùn)病人。同時(shí)與醫(yī)院急診科保持聯(lián)系,報(bào)告病人傷情,使急診科及時(shí)掌握患者的病情變化,做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 急診室救護(hù)措施 患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診室后,立即進(jìn)入院內(nèi)急救綠色通道,啟動(dòng)嚴(yán)重創(chuàng)傷急診搶救預(yù)案流程。在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及處理時(shí),快速采血,完成血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室化驗(yàn)的送檢,同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的X線、CT、B超等檢查并通知手術(shù)室及相關(guān)?？茣?huì)診,告知患者基本情況。避免因等待檢驗(yàn)結(jié)果而延誤時(shí)間,加重患者的病情。一旦醫(yī)生明確診療方案后即由綠色通道護(hù)送至手術(shù)室行傷處切開減張,甚至截肢,或送ICU行透析療法等進(jìn)一步救治。

3 小結(jié)

擠壓綜合征是急診外科的急重癥,按照急診醫(yī)學(xué)要求,在救治過程中,急診護(hù)理人員應(yīng)有過硬的急救能力,知識(shí)扎實(shí),搶救操作熟練有序,積極配合醫(yī)生,進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理,才能有效地挽救患者生命,減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)由于擠壓綜合征事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)多在工礦、道路及崩塌建設(shè)物內(nèi),施救環(huán)境復(fù)雜危險(xiǎn),患者傷情復(fù)雜,護(hù)理人員需具有良好的心理和身體素質(zhì),不畏艱險(xiǎn),才能為患者贏得寶貴搶救良機(jī)。

[1]王威,唐佩福,王巖.擠壓綜合征救治原則的爭(zhēng)議探討[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(4):404-406.

[2]謝小芙,陳中梅.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人并發(fā)擠壓綜合征的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,9(11):12-13.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民出版社,2000.

[4]Gonzalez D.Crush syndrome[J].Crit Care Med,2005,33(1 Suppl):S34-S41.