甘險(xiǎn)峰，李明非，楊 訓(xùn)，王 儉，周曉輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

脾切除術(shù)是臨床常見的基本手術(shù)，傳統(tǒng)的脾臟切除方法是基于外傷性脾臟切除術(shù)的特點(diǎn)而總結(jié)。門靜脈高壓癥的脾切除術(shù)明顯有別于普通脾切除術(shù)，病脾由于充血或淤血性腫大，導(dǎo)致脾周圍間隙狹小、廣泛粘連，脾門血管擴(kuò)張迂曲，周圍側(cè)支循環(huán)廣泛形成，此時(shí)傳統(tǒng)的脾切除方法往往較為困難，并易導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如大出血、胰尾瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺、術(shù)后脾靜脈血栓等［1，2］。我科于 2004年以后開始在部分門脈高壓癥患者中施行原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004～2010年我院肝硬化門靜脈高壓擬實(shí)施脾臟切除術(shù)患者303例，其中男191例，女112例;年齡24～62歲，平均年齡47歲;肝炎后肝硬化277例，血吸蟲性肝硬化23例，胰源性門靜脈高壓3例，均伴不同程度脾腫大及脾功能亢進(jìn)。既往有不同程度消化道出血病史者237例，急性食管胃底曲張靜脈破裂出血行急診手術(shù)28例，余為內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底有重度靜脈曲張。分為傳統(tǒng)組(n=117)和原位組(n=186)，兩組患者疾病種類、年齡、術(shù)前Child分級等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組:在胰體尾部上緣解剖脾動脈，逐層解剖，雙重結(jié)扎。逐步游離、切斷脾周韌帶后搬出脾臟，游離脾蒂后，用三把大彎止血鉗夾住脾蒂切斷，近側(cè)脾蒂雙重結(jié)扎后縫扎。原位組:①切斷結(jié)扎脾胃韌帶，在脾臟原位狀態(tài)下盡量徹底地處理胃短血管(通常有6～8支)，直達(dá)脾上極，使胃大彎側(cè)、胃底與脾上極、脾上葉血管支完全分離，有時(shí)脾上極1～2支胃短血管位置過高、過深顯露不便可暫不處理;②于胰腺上緣結(jié)扎脾動脈，也可在腹腔干脾動脈起始部結(jié)扎;③脾下極緊貼脾包膜游離脾結(jié)腸韌帶，自脾下極處剪開脾蒂表面腹膜，緊貼脾臟，由下而上、由淺入深逐支分離、結(jié)扎、切斷脾下極血管、脾下葉血管，直達(dá)脾門;④用電刀在脾被摸下剝離脾腎韌帶下份，切開胰腺下緣后腹膜，鈍銳交替分離腹膜后疏松組織及脾蒂處的動靜脈，推開胰尾，溝通脾蒂，在脾臟原位狀態(tài)下分支處理脾門血管，這一點(diǎn)對巨脾切除十分有益，大大增加了巨脾切除的安全性;⑤脾蒂處理完畢后，脾臟只剩下部分脾腎韌帶、脾膈韌帶與腎及膈肌相連，它們之間粘連多較疏松，可用手指進(jìn)行輕柔鈍性分離。脾上極1～2支胃短血管也可輕松處理。整個(gè)過程中脾臟基本保持原位不動，僅部分病例游離后方脾腎韌帶時(shí)將脾臟輕微搬向內(nèi)側(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 脾臟切除術(shù)對于提高門靜脈高壓癥的外科治療效果具有重要意義 大多數(shù)外科醫(yī)生的脾臟切除術(shù)的手術(shù)操作技巧都是通過外傷性脾臟切除的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)逐漸積累形成，而傳統(tǒng)的脾切除術(shù)的方法，不論在國內(nèi)外的教科書或手術(shù)學(xué)中，都是根據(jù)脾臟破裂急性失血的病理生理特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，重點(diǎn)是開腹后首先控制脾蒂，分離脾周韌帶托出脾臟，然后采取大塊集束結(jié)扎的方法來處理脾蒂，即在托出脾臟游離脾蒂后，用三把大(長)彎止血鉗夾住脾蒂，在靠脾臟的兩把血管鉗間切斷脾蒂［3］，強(qiáng)調(diào)的是快速手術(shù)以便控制并減少出血。

3.2 原位二級脾蒂離斷術(shù) 盡管巨脾切除術(shù)已經(jīng)較為普遍，但巨脾切除術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性仍然需要我們進(jìn)一步認(rèn)識，門靜脈高壓時(shí)由于脾臟的病理改變，使脾切除手術(shù)變得較為困難，肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)脾臟的解剖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:①脾臟體積明顯增大，周圍側(cè)支循環(huán)形成，脾周圍炎致使脾臟周圍粘連緊密，脾臟游離度低，不易搬動;②胃短血管增多增粗，范圍增大，脾臟增大致操作空間狹小使部分胃短血管處理困難;③脾門增寬，脾血管迂曲增多，致使胰尾相對“嵌入”脾門。這時(shí)傳統(tǒng)的脾切除方法不僅使手術(shù)操作困難，導(dǎo)致大量甚至不可控制的出血，還可能導(dǎo)致胰瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，1999年彭淑牖等［4］率先報(bào)道以二級脾蒂離斷法行脾切除。2003年孫文兵等［5］又提出原位脾切除術(shù)的概念，二者主要特點(diǎn)在于，精細(xì)解剖、離斷脾門血管，在整個(gè)手術(shù)過程中避免搬動脾臟，使脾臟基本保持在原位不動，有效地保護(hù)了脾血管、胃、結(jié)腸和胰尾等重要結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

筆者于2004年開始將上述兩種方法結(jié)合應(yīng)用于門靜脈高壓的巨脾切除，與傳統(tǒng)脾切除術(shù)相比手術(shù)時(shí)間略有延長，但手術(shù)過程從容，術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯減少，胰瘺、門靜脈血栓發(fā)生率也顯著降低，具有一定的優(yōu)勢。該術(shù)式的特點(diǎn)包括:①在脾臟原位狀態(tài)下盡量徹底地處理胃短血管(通常有6～8支)，直達(dá)脾上極，如脾上極1～2支胃短血管位置過高、過深顯露不便可暫不處理，可防止胃短血管出血以及胃底損傷;②結(jié)扎脾動脈，減少入脾血流，從而減少術(shù)中出血;③用電刀分離脾腎韌帶下份，切開胰腺下緣后腹膜，鈍銳交替分離腹膜后疏松組織及脾蒂處的動靜脈，推開胰尾，溝通脾蒂;④在緊靠脾門的上下葉血管的分叉部仔細(xì)解剖，多數(shù)可分離出一個(gè)血管間的間隙，即為介于脾上葉和下葉血管之間的空隙，稱為二級脾蒂間隙。分離該間隙，分別在上脾蒂和下脾蒂各自帶線雙重結(jié)扎、切斷，如果精細(xì)解剖，部分病例可以將脾蒂血管逐支分離，單支結(jié)扎;⑤在脾臟原位狀態(tài)下分支處理脾門血管，這一點(diǎn)對巨脾切除十分有益，大大增加了巨脾切除的安全性。同時(shí)有效防止傳統(tǒng)脾切除時(shí)，搬脾或脾蒂集束結(jié)扎因脾蒂較短導(dǎo)致的胰尾損傷及術(shù)后胰瘺;⑥不搬動脾臟，可以減少靜脈損傷，預(yù)防術(shù)后脾靜脈及門靜脈炎及血栓形成。有報(bào)道［6］認(rèn)為二級脾蒂離斷術(shù)可有效降低門靜脈高壓脾切除患者脾熱、胰瘺的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

［1］高峰，吳德全，李國良.原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(5):386-387.

［2］危少華，吳浩榮.脾切除術(shù)后靜脈血栓形成10例分析［J］.中華普通外科雜志，2006，21(3):228-229.

［3］黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)［M］.湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:653.

［4］彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級脾蒂離斷法［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(12):758-759.

［5］孫文兵，張珂，張效東，等.原位脾臟切除256例體會［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(10):602-604.

［6］孔穎，劉穎斌，王許安，等.二級脾蒂離斷術(shù)在門靜脈高壓脾切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(1):56-58.