王鈞慷，龍建竹，楊 明，張 敏陳 平，陳 樹，任 敏

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072)

患者，男，61歲，因“口渴多飲，頭昏頭疼，雙下肢皮膚變色，足部畸形且多個位置不同程度潰爛”于2008年9月到四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診求治。查體:T 36.7 ℃，P 88次/分，R 20次/分，BP(170～180)mmHg/(80～90)mmHg，心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，雙下肢肢端感覺麻木，痛溫覺減退，第一、二跖趾皮膚變黑，足底部及足背部有多處潰瘍，潰瘍最深處約達3 cm左右，有膿性分泌物。分泌物培養(yǎng)示G陽性葡萄球菌生長。測隨機血糖為20 mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)9.8%。血生化提示肝功、腎功無異常，膽固醇(TC)5.68 mmol/L，甘油三酯(TG)1.74 mmol/L。血黏度增高。雙下肢血管彩色多普勒示血管嚴重狹窄，缺血。診斷:2型糖尿病，糖尿病足(Wagner分級4級);高血壓病(3級，極高危);高脂血癥。給予胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖，聯(lián)合羅格列酮降糖至血糖達標，3月后HbA1c降至6.7%并且保持在7%以下水平;給予鈣離子拮抗劑(硝苯地平控釋片)聯(lián)合血管緊張素受體阻斷劑(厄貝沙坦)及蘿芙木(商品名:降壓靈)降壓至血壓達標;采用阿托伐他汀調(diào)脂至血脂達標，以及阿司匹林抗血小板聚集、外科清創(chuàng)、局部換藥等治療。在此基礎上應用丹參注射液10 ml×10支iv gtt，持續(xù)輸30天后，糖尿病足病變明顯改善。改為10天/月維持丹參注射液10 ml×10支iv gtt14個月。2009年12月，患者足部潰瘍基本愈合，改為丹參注射液10 ml×8支×10天/2月，繼續(xù)降壓、降糖以及調(diào)脂治療至達標?；颊?010年足部潰瘍已完全愈合，雙下肢麻木感基本消失，雙足痛溫覺感覺基本正常。復查彩色多普勒雙下肢仍存在血管嚴重狹窄，缺血，但無明顯加重。

討論 糖尿病足是多種因素綜合作用的結果，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，主要原因是自主及運動神經(jīng)病變、周圍血管病變、局部關節(jié)病變、高足底壓力以及感染等因素所致［1］。糖尿病足的分級方法較多，包括Wagner法、TEXAS分級分期、中華醫(yī)學會糖尿病足分類法等，原則相同，方法相似。根據(jù)患者病情的嚴重程度進行Wagner分級［2］被廣泛接受。本例患者病程中出現(xiàn)肌腱、韌帶組織破壞，穿透性潰瘍，伴有大量的膿性分泌物及壞死物，并且部分足趾出現(xiàn)變黑壞死，患者痛覺缺失，故Wagner分級為4級。糖尿病足的治療涉及多個學科，包括在內(nèi)科治療方面，首先要強調(diào)整體的綜合的治療［3］，在控制高血糖、降壓和糾正血脂紊亂達標的基礎上抗感染，營養(yǎng)支持及改善微循環(huán);燒傷科的局部清創(chuàng)，血管外科的支架植入術;抑制免疫的干細胞移植及最終的骨科截肢。該患者糖尿病足分期屬于中晚期，治療比較棘手，雖然現(xiàn)有的治療選擇較多，但考慮到患者來自農(nóng)村，經(jīng)濟條件差，不能承受各種介入及外科治療，我們首選了內(nèi)科保守治療，首先要做到的是全面控制損害血管的共同危險因素，包括積極控制高血糖，嚴格控制血壓，糾正脂代謝紊亂，抗血小板治療并進行足部護理［4］等治療。全身抗感染采用慶大霉素4周，同時清除周圍壞死組織，積極全面的管理好患者血糖、血脂、血壓等血管損傷的危險因素。在此基礎上持續(xù)給予復方丹參注射液治療，其治療靶點是擴張血管，同時開放下肢因為糖尿病病理損害造成的微循環(huán)障礙引發(fā)的缺血性損害，而且這種治療長達2年以上，最終使得下肢的缺血性損害有所好轉(zhuǎn)，潰瘍處完全愈合，局部皮膚缺血變黑處恢復正常膚色。

復方丹參注射液通過直接擴張微血管，解除血管痙攣;通過抑制血小板黏附及聚集，延長凝血酶原時間，將纖溶酶原激活為為纖溶酶，促使纖維蛋白裂解為纖維蛋白降解產(chǎn)物等抗凝和促纖溶作用;通過抑制紅細胞聚集，增強紅細胞變形能力，改善血黏度等機制改善微循環(huán)障礙，促進缺血、缺氧的細胞組織得到修復及再生［5］。常規(guī)治療基礎上，大劑量持續(xù)應用復方丹參注射液擴張血管，改善微循環(huán)為指導思想的血管管理治療糖尿病足，可以阻斷糖尿病足病理過程，對周圍神經(jīng)傳導功能和大、小血管再通均有不同程度改善，最終避免了截肢與殘疾。

［1］辛克萊.老年糖尿病學［M］.陳樹，周曉芳，陳和平，譯.成都:四川科學技術出版社，2010:12.

［2］Sohn MW，Budiman-Mak E，Stuck RM，et al.Diagnostic accuracy of existing methods for identifying diabetic foot ulcers from inpatient and outpatient datasets［J］.J Foot Ankle Res，2010，24(1):27.

［3］許樟榮.糖尿病合并下肢動脈病變的診治［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):14-15.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［5］吳漢妮，孫暉.復方丹參注射液配伍西藥治療糖尿病足臨床療效研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2003，23(10):727-729.