楊善標，王美香，馮燕豫

(廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣東 深圳 518172)

患者，女，28歲，病案號055230。因“停經(jīng)36周、浮腫1月、咳嗽1天、發(fā)熱6小時”于2009年11月22日12:40入院。入院時體征:T 38.5℃，P 112次/分，R 32 次/分，BP 176/108 mmHg，神志清楚，浮腫(+++)，咽充血，雙側(cè)扁桃腺Ⅰ°;雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少量哮鳴音，心臟聽診正常，腹軟。產(chǎn)檢:腹圍110公分，宮高30公分，左枕前，胎心140次/分，無宮縮。尿蛋白(++++)，WBC 12.1×109/L，中性粒細胞率(NEUT)87.7%，C-反應蛋白(CRP)13mg/L，心電圖(EKG):竇性心動過速。入院診斷:①孕2產(chǎn)0孕36周單活胎左枕前未臨產(chǎn);②重度子癇前期;③妊娠合并上呼吸道感染。給予低流量吸氧、心電監(jiān)護、半臥位、告病重、青霉素480萬單位靜脈滴注。院內(nèi)會診:血壓150/94mmHg，血氧飽和度94%，心率130次/分;詢問患者丈夫曾有咳嗽、發(fā)熱，之后患者咳嗽、發(fā)熱、胸悶、夜間不能平臥、活動后心悸。擬診:①重度子癇前期;②肺部感染;③心功能3級;④甲型H1N1流感待排除。16:30院外會診建議區(qū)疾控中心采咽拭子做甲流PCR檢測。18:00胎監(jiān)提示胎兒宮內(nèi)窘迫，重度子癇前期無改善，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一2600 g男嬰，Apgar評分10分。20:25體溫39.5℃，胸片示:雙側(cè)中下肺野可見散在小斑片狀模糊致密影，心影正常。給予美洛西林舒巴坦2.5 g、5%葡萄糖+維生素C 3 g+利巴韋林靜脈滴注;布洛芬混懸液解熱;面罩吸氧;下病重通知。21:00區(qū)疾控電話報告甲型H1N1流感病毒核酸熒光RT-PCR陽性。血常規(guī):WBC 14.2×109/L，NEUT 91.8%，CRP 53 mg/L，給予奧司他韋。次日12:02胸片示雙肺野內(nèi)中帶大片斑片狀模糊影，較前片增濃范圍擴大，雙肺門影模糊不清，心影稍增大。血常規(guī)WBC 8.5×109/L、NEUT 86.4%、CRP 134 mg/L，咳嗽加重，16:40出現(xiàn)痰中帶血絲、呼吸困難，SpO292%，再次胸片雙肺上、中、下肺野廣泛片狀模糊影、雙肺門影深濃、心緣較模糊、病灶稍向肺野外帶擴散。18:20血氣分析pH 7.403、PCO237.7 mmHg、PO242 mmHg、SO272%、BE-1 mmol/L、HCO323.1 mmol/L，考慮Ⅰ型呼吸衰竭，即行氣管插管術(shù)機械輔助呼吸，轉(zhuǎn)深圳市第三人民醫(yī)院ICU進一步診治。深圳市第三人民醫(yī)院接診后立即給予呼吸機輔助呼吸，加大奧司他韋、新型甲型H1N1流行性感冒患者恢復期血清治療，并配以積極抗細菌感染、營養(yǎng)支持治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，輔助呼吸逐漸終止，12月10日停用呼吸機復查胸片提示肺部實變完全。12月11日痊愈出院。

討論 重度子癇前期是妊娠20周后發(fā)生的以高血壓、水腫、蛋白尿為特征的一組產(chǎn)科高危狀態(tài)，嚴重者可發(fā)展成抽搐、昏迷，可導致急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性左心衰、肺水腫、視網(wǎng)膜剝離、胎膜早剝、急性腎功能衰竭，嚴重威脅母兒生命，如不及時治療可引起母兒死亡。本例患者入院時停經(jīng)36周、血壓 176/108 mmHg、尿蛋白++++、浮腫Ⅲ°符合重度子癇前期診斷［1］;發(fā)病前在甲型H1N1流感疫區(qū)、有發(fā)熱呼吸道患者接觸史、咳嗽發(fā)熱一天、入院時體溫38.5℃、甲型H1N1流感病毒核酸熒光RT-PCR陽性，符合甲型H1N1流感診斷標準［2］;入院時呼吸32次/分、胸片提示多肺葉浸潤、入院次日出現(xiàn)Ⅰ型呼衰(PO242 mmHg)、氧合指數(shù)114 mm-Hg，給予氣管插管人工機械通氣，符合重癥肺炎診斷標準［3］。

甲型HIN1流感(原稱人感染豬流感)是在2009年4月在美國的患者中發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)蔓延流行，所引發(fā)的感染易導致肺部感染，產(chǎn)生重癥肺炎。由于妊娠期母體免疫功能發(fā)生一系列變化，這種細胞介導的免疫功能的降低使母體對外來病原體的免疫作用也相應下降，因而妊娠期更易患因細胞免疫功能低下而發(fā)生的感染性疾病，如肺炎。另外，隨著孕齡的增加，子宮逐漸增大，橫膈抬高等生理改變使孕婦呼吸道的分泌物較難徹底清除，加重氣道阻塞;功能性殘氣量下降，使耗氧量增加20%，對缺氧的耐受能力下降從而使肺部感染的發(fā)生率增加;循環(huán)血量增加使心臟負擔加重導致肺部淤血增加從而影響肺內(nèi)氣體交換，加重缺氧，越是孕晚期這種表現(xiàn)越明顯。重度子癇前期可由于血管內(nèi)皮細胞損傷、血管內(nèi)靜水壓升高、淋巴回流障礙、心力衰竭引發(fā)混合性肺水腫。重度子癇前期合并甲型H1N1流感重癥肺炎加重肺內(nèi)淤血損傷缺氧，易引發(fā)急性肺損傷(ALL)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，增加患者死亡的危險。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008

［2］鐘南山，李蘭娟，王辰，等.甲型H1N1流感診療方案(2009年第2 版)［J］.中華醫(yī)學雜志，2009，89(36):25-27.

［3］陸再英.內(nèi)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.