陳 波，楊 春

(1.四川省青神縣人民醫(yī)院外科，四川 青神 620460;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072)

患者，女，58歲，因“大便習(xí)慣改變1+年伴血便3月”于2012年3月20日收入四川省人民醫(yī)院。既往患“甲狀腺功能亢進”(甲亢)7+年，未正規(guī)服用抗甲亢藥物治療，入院時患者未服藥?；疾∫詠砘颊唧w重下降10+公斤，睡眠差。體檢:P 100次/分，R 20 次/分，BP 128/77 mmHg，體重 39 kg，易激動，突眼顯著，目光“炯炯有神”;Stellwag征(+)，Von Graefe征(+);雙側(cè)甲狀腺對稱性Ⅱ度腫大、光滑、移動度可，質(zhì)軟無壓痛，左葉聞及血管雜音，閉眼平舉雙手可見震顫;雙肺(－);心界不大，心律齊;腹軟，未捫及腫塊，無壓痛，腸鳴音正常。肛查:距肛門約5 cm捫及一不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，活動度差，繞直腸一圈。血常規(guī):血細胞(WBC)2.22×109/L，嗜中性粒細胞(NEU)1.15×109/L，白紅蛋白(HGB)103 g/L。甲狀腺功能:血清總?cè)饧紫僭彼?TT3)6.46 nmol/L，血清總甲狀腺素(TT4)259.92 nmol/L，促甲狀腺素(TSH)0.0003 mIU/L，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)28.09 pmol/L，血清游離甲狀腺素(FT4)45.92 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)3.4%，抗甲狀腺微粒體抗體(MCA)1.6%。血生化:鉀3.04 mmol/L，白蛋白(ALB)33.7 g/L，余無明顯異常。心電圖提示:竇性心動過速。動態(tài)心電圖:竇性心律，陣發(fā)竇性心動過速，房性早搏136個，4陣房性心動過速，室性早搏4個，變異率偏低。心臟彩超:心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。腸鏡提示:直腸新生物。病檢:直腸腺癌。凝血、輸血全套未見異常。入院時基礎(chǔ)代謝率為41%。術(shù)前予利血生40 mg tid提升白細胞，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)營養(yǎng)支持、30 kcal/kg能量支持，禁碘飲食，服用丙硫氧嘧啶150 mg bid，普萘洛爾10 mg qd，監(jiān)測每日基礎(chǔ)代謝率(基礎(chǔ)代謝率波動于51% ～8%)等。經(jīng)治療19天，術(shù)前患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，飲食可，體重增加2 kg，脈率85次/分，基礎(chǔ)代謝率11%，甲狀腺無明顯縮小，突眼無減輕，復(fù)查血常規(guī):WBC 10.01×109/L，NEU 8.67×109/L，余無明顯異常。甲狀腺功能:TT32.95 nmol/L，TT4203.56 nmol/L，TSH ＜0.0012 mIU/L，F(xiàn)T38.88 pmol/L，F(xiàn)T429.88 pmol/L，TGA 4.5%，MCA 3.5%。患者在全麻下行“經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(DIXON)”順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，按TME原則行直腸癌根治，給予抗炎、止血、監(jiān)控血壓，35 kcal/kg能量支持，術(shù)后前2天心率波動于79～125次/分，血壓波動于116～203/62～103 mm-Hg，繼續(xù)口服丙硫氧嘧啶150 mg bid，普萘洛爾10 mg qd減緩心室率等治療，患者生命體征恢復(fù)正常。術(shù)后第1～5天患者睡眠差，基礎(chǔ)代謝率波動于20% ～53%，術(shù)后第6～7天患者睡眠較好，進食可，基礎(chǔ)代謝率分別為8%和12%，復(fù)查甲狀腺功能:TT31.48 nmol/L，TT4177.13 nmol/L，TSH 0.0001 mIU/L，F(xiàn)T34.82 pmol/L，F(xiàn)T428.35 pmol/L，TGA 3.8%，MCA 2.5%。病檢結(jié)果:直腸潰瘍性中分化腺癌(TNM分期:T3N2M0)，免疫表型:p53(+)，血管內(nèi)皮生長因子(+)，Ki-67抗原陽性率約25%，CD344/HPF，低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白(+++)，人谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶-π(+++)，多藥耐藥蛋白(+++)，拓撲異構(gòu)酶Ⅱ(++)，胸苷酸合酶T(+++)?；颊咝g(shù)后第4天肛門排氣，進食順利，切口愈合良好，無吻合口瘺、腹脹、發(fā)熱等并發(fā)癥，術(shù)后9天拆線后出院。

討論 目前直腸癌并發(fā)典型甲亢患者少見。對于既往明確診斷甲亢的患者應(yīng)早期正規(guī)治療，預(yù)防甲亢相關(guān)疾病發(fā)生。直腸癌手術(shù)為限期手術(shù)，圍手術(shù)期基礎(chǔ)代謝率控制非常重要，但并不用像甲亢手術(shù)那樣控制基礎(chǔ)代謝率在非常嚴(yán)格的范圍(+20%以下)，可略高于這個水平，防止延誤直腸癌治療時機。因甲亢和直腸癌均為高代謝疾病，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后機體恢復(fù)在營養(yǎng)、能量補充方面有更高的要求，圍手術(shù)期應(yīng)充分給予能量、營養(yǎng)支持補充;圍手術(shù)期患者教育非常重要，因為患者醫(yī)囑依從性對基礎(chǔ)代謝率的控制有重要影響;密切監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率，術(shù)前服用抗甲亢藥物，選擇合理手術(shù)時機及手術(shù)方式，預(yù)防甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生，降低圍手術(shù)期風(fēng)險，術(shù)后繼續(xù)給予正規(guī)抗甲亢治療。