肖 飛, 彭 艷, 孫 杰

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥監(jiān)護(hù)病房, 廣州 510010）

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（superior mesenteric artery embolism, SAME）是指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈, 發(fā)生急性完全性血管閉塞, 導(dǎo)致小腸急性缺血、功能障礙、壞死,約占急性腸系膜血管缺血性疾病的 50%, 年發(fā)病率約為816/10萬(wàn)[1]。其發(fā)病急驟, 病情兇險(xiǎn), 致殘率及死亡率極高, 有文獻(xiàn)報(bào)道, 病死率可高達(dá) 68%～100%, 并且因其發(fā)病早期的癥狀體征不典型, 易與其他疾病混淆, 臨床診斷困難。有文獻(xiàn)報(bào)道, 本病的誤診率高達(dá)90%～95%[2],確診時(shí)常致受累小腸或右半結(jié)腸壞死。因手術(shù)切除較多腸管, 形成短腸綜合征, 需要終生胃腸外營(yíng)養(yǎng), 生活質(zhì)量較差, 給患者及社會(huì)帶來(lái)較大損失[3]。

1 臨床資料

例 1, 男, 80歲, 主訴“突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉1h”, 以“不完全性腸梗阻”入院。腹痛為持續(xù)性陣發(fā)性加劇,以左中下腹部明顯, 伴惡心、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 同時(shí)腹瀉共4次, 為水樣便, 無(wú)膿血便。既往有高血壓病史37年, 永久性心房顫動(dòng)病史11年。入院查體: 體溫36.1℃, 脈搏 113 次/min, 血壓 170/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）; 急性痛苦病容, 煩躁; 雙肺未聞及干濕性啰音, 心律不齊,心音強(qiáng)弱不等, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音; 腹平軟, 未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波, 左中下腹壓痛（＋）、反跳痛（＋）,無(wú)高調(diào)及氣過(guò)水音, 無(wú)振水音, 移動(dòng)性濁音陰性, 腸鳴音弱。輔助檢查: 血常規(guī)白細(xì)胞 11.5×109/L, 中性粒細(xì)胞 7.47×109/L, 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 64.1%,D-二聚體831.60 μg/L, 肌鈣蛋白 0.17μg/L; 腹部立位片未見(jiàn)異常;心電圖提示“心房顫動(dòng)心律”（圖 1）; 腹部超聲未見(jiàn)異常; 麥?zhǔn)宵c(diǎn)診斷性穿刺可見(jiàn)少量膿性分泌物; 腸系膜上動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography, CTA）提示充盈缺損（圖 2）。行腹腔鏡探查腹腔發(fā)現(xiàn)小腸壞死, 遂剖腹探查,術(shù)中見(jiàn)小腸距離Treitz韌帶約100 cm處開(kāi)始顏色紫紅, 腸管壞死, 有壞死性惡臭, 回盲部闌尾壞疽, 升結(jié)腸至結(jié)腸肝曲腸管壞死, 腸管附著腸系膜及大網(wǎng)膜水腫明顯, 腸管表面有膿胎附著, 確診為急性SAME。行壞死腸管切除,空腸橫結(jié)腸腸管吻合術(shù), 術(shù)后給予肝素化治療, 后過(guò)渡到口服華法林, 并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值于1.8～2.5, 但術(shù)后6個(gè)月患者再發(fā)大腦中動(dòng)脈栓塞。

圖1 例1患者心電圖檢查Figure 1 Electrocardiogram of case 1 Electrocardiogram indicates atrial fibrillation

圖2 例1患者腸系膜上動(dòng)脈CTA圖像Figure 2 CTA of superior mesenteric artery of case 1 CTA of superior mesenteric artery shows filling defect

例2, 男, 89歲, 主訴“上腹部脹痛伴嘔吐、腹瀉1d”,急診以“急性胃腸炎”收入院。腹痛以中上腹明顯, 呈持續(xù)性鈍痛, 嘔吐胃內(nèi)容物4次, 腹瀉黃色水樣便2次, 未見(jiàn)膿血便。既往有冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)＋支架植入術(shù)后、永久性人工心臟起搏器安置術(shù)后等病史。入院查體: 體溫38.5℃, 脈搏66次/min, 血壓205/100 mmHg; 急性痛苦病容; 雙肺未聞及干濕性啰音, 心律齊, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音; 腹肌緊張, 全腹壓痛（＋）, 左上腹反跳痛（±）, 未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波, 無(wú)高調(diào)腸鳴音, 移動(dòng)性濁音陰性, 腸鳴音1次/分。輔助檢查: 白細(xì)胞 10.81×109/L, 中性粒細(xì)胞比例 92.7%,血清淀粉酶89 U/L,D-二聚體2506 μg/L, 肌酸激酶同工酶7.38 μg/L, 肌鈣蛋白0.06 μg/L。入院當(dāng)天出現(xiàn)鮮血便2次,量約200 ml, 立即行腹主動(dòng)脈CTA檢查, 結(jié)果顯示, 腸系膜上動(dòng)脈距起始部約 3 cm處起見(jiàn)血栓形成, 呈充盈缺損改變, 以遠(yuǎn)腸系膜上動(dòng)脈未見(jiàn)顯示（圖 3）。遂行腸系膜上動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影, 證實(shí)為腸系膜上動(dòng)脈近段栓塞, 栓子來(lái)源考慮為動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓可能性大。予局部溶栓治療后開(kāi)通部分閉塞血管, 術(shù)后給予尿激酶、低分子肝素等藥物抗凝治療。術(shù)后患者腹部情況進(jìn)展, 第2日出現(xiàn)腹脹加重, 壓痛（＋）、反跳痛（＋）, 腸鳴音消失, 實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原 8.92 μg/L, 乳酸 5.4 mmol/L, 考慮腸源性感染加重, 并出現(xiàn)組織灌注不良, 有發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)。結(jié)合患者溶栓治療時(shí)間在起病12 h以后,且因其高齡、血管脆性大, 合并活動(dòng)性出血（便血）, 溶栓治療存在矛盾, 僅開(kāi)通部分閉塞血管, 效果不佳, 腸源性感染征象逐步加重并伴有臟器功能衰竭, 遂行剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)小腸距離Treitz韌帶70 cm至距離回盲部15 cm之間腸管壞死, 呈暗紅色, 壞死腸段腸系膜上動(dòng)脈無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng), 可見(jiàn)多個(gè)小血栓, 無(wú)蠕動(dòng), 腸管明顯擴(kuò)張, 用溫鹽水熱敷及普魯卡因封閉后未見(jiàn)改善, 診斷為腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、小腸大部壞死, 行壞死腸管切除術(shù)、空回腸端端吻合術(shù)。術(shù)后經(jīng)抗凝、靜脈營(yíng)養(yǎng)、無(wú)渣飲食等處理,患者一度能床旁活動(dòng), 后因并發(fā)院內(nèi)感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭綜合征, 患者死亡。

圖3 例2患者腸系膜上動(dòng)脈CTA圖像Figure 3 CTA of superior mesenteric artery of case 2 CTA shows filling defect at 3 cm from beginning part of superior mesenteric artery and distal artery is not shown

2 討 論

2.1 病因分析

SMAE包括腸系膜上動(dòng)脈栓子和腸系膜上動(dòng)脈血栓形成。SAME的栓子主要來(lái)源于心臟, 如心肌梗死后的壁栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物、左心耳和左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等; 也有來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等; 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道尚有腫瘤形成的瘤栓以及外傷所致的血栓; 隨著腔內(nèi)治療的增多, 也有醫(yī)源性栓塞的報(bào)道[4]。SAME的部位不同, 腸管缺血壞死受累的范圍也明顯不同。栓塞如果發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈出口處, 引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結(jié)腸的缺血壞死;如發(fā)生在結(jié)腸中動(dòng)脈分支以下, 則引起Treitz韌帶和回盲瓣之間的大部分小腸壞死; 而當(dāng)栓塞發(fā)生在腸曲的某個(gè)分支動(dòng)脈而側(cè)支循環(huán)良好時(shí), 則不發(fā)生壞死。但腸曲的邊緣動(dòng)脈發(fā)生栓塞, 其所供應(yīng)區(qū)域腸管也會(huì)發(fā)生節(jié)段性壞死。栓塞的發(fā)生也與腸系膜的解剖有關(guān), 腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出, 分出的角度很小, 分出后的走行幾乎與腹主動(dòng)脈平行, 與血流方向一致, 加之管腔較粗,脫落的栓子易于進(jìn)入, 在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。栓塞多見(jiàn)于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其下方3～10 cm范圍內(nèi)[5]。

2.2 流行病學(xué)

SAME好發(fā)于老年人, 既往多有心、腦血管疾病, 如動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心房顫動(dòng)、腦梗死、肢體血管栓塞或血栓形成等病史; 也可發(fā)生在孕婦產(chǎn)后、急性腹瀉導(dǎo)致腸系膜血管痙攣、由于其他系統(tǒng)病癥引起的血液高凝狀態(tài)的人群、糖尿病患者。上述疾病常易引發(fā)心源性附壁血栓、主動(dòng)脈硬化栓子脫落等。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快和心血管疾病、糖尿病發(fā)病率的增加, 本病發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。

2.3 診斷

急性SAME相關(guān)的危險(xiǎn)因素有: （1）年齡大于60歲的老年人; （2）反復(fù)發(fā)作的心律失常, 尤其是心房顫動(dòng)病史; （3）有長(zhǎng)期慢性充血性心力衰竭病史; （4）近期發(fā)生的心肌梗死病史。早期疾病特點(diǎn)為嚴(yán)重腹痛與體征不相符。Bergan[6]將合并有心臟病和動(dòng)脈硬化病史、急性劇烈腹痛與腹部體征不符、胃腸道異常排空癥狀歸納為腸系膜上動(dòng)脈血栓病變?nèi)?lián)癥。一般實(shí)驗(yàn)室的檢查和腹平片不能明確診斷SAME?；A(chǔ)研究顯示, 在Wistar大鼠腸系膜動(dòng)脈缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭? 缺血修飾蛋白的水平有隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)行性升高的趨勢(shì)[7]。國(guó)外一項(xiàng)研究表明, 早期行D-二聚體的測(cè)定可作為早期診斷的依據(jù)。CTA是SAME重要的診斷手段, 可以清晰顯示腸系膜血管的直徑及內(nèi)部的充盈缺損[8], 對(duì)診斷有很大幫助。雖然CTA被認(rèn)為是診斷SMAE最可靠的方法, 但因其屬有創(chuàng)檢查, 對(duì)設(shè)備和檢查者要求高, 急診行此類(lèi)檢查有時(shí)會(huì)不必要地耽誤時(shí)間, 所有檢查必須盡快, 更不能為等待某一檢查結(jié)果而錯(cuò)過(guò)良好的手術(shù)時(shí)機(jī), 不可強(qiáng)調(diào)診斷的精確性而拖延治療時(shí)間[9]。

2.4 治療

急性SAME是外科重癥, 應(yīng)及早診斷, 但一般明確診斷時(shí), 往往已出現(xiàn)腸壞死, 全身中毒癥狀明顯, 同時(shí)患者多合并有心血管疾病, 給治療帶來(lái)很大難度。治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療為補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、吸氧及胃腸減壓、抗感染、維持心肺功能, 以提高手術(shù)耐受性, 病情許可時(shí)即行選擇性動(dòng)脈造影, 在明確為腸系膜血管栓塞及栓子部位時(shí)可進(jìn)行介入治療, 經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注罌粟堿, 也可灌注尿激酶溶栓治療。外科手術(shù)仍是治療本病主要手段。術(shù)中盡早恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié),Mimori等[10]采用Forgarty氣囊導(dǎo)管術(shù)中從腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行取栓, 使用尿激酶等藥物進(jìn)行術(shù)中的腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療, 可極大改善瀕臨壞死腸管的血供, 縮減切除腸管的范圍, 提高患者的治愈率和生活質(zhì)量。術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行抗凝、祛聚、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等治療, 爭(zhēng)取使活力可疑的部分腸管恢復(fù)生機(jī)。如在觀察期間腸管出現(xiàn)壞死征像, 應(yīng)及時(shí)剖腹行壞死腸管切除, 以免因腸壞死導(dǎo)致嚴(yán)重的全身膿毒癥[11]。

2.5 診治體會(huì)

例1為老年男性, 以“腹痛”就診, 因其有明確的心房顫動(dòng)病史, 且存在劇烈腹痛與體征不相符的臨床特點(diǎn),應(yīng)考慮到本病的可能, 血栓來(lái)源考慮心源性的可能性大,應(yīng)盡早進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈造影以明確診斷。治療上應(yīng)積極手術(shù)取栓, 爭(zhēng)取恢復(fù)病變腸道的血供, 最大程度的保留腸道的功能完整, 減少手術(shù)創(chuàng)傷; 并針對(duì)病因積極抗凝治療。

例 2為老老年男性, 有明確的腸系膜上動(dòng)脈血栓病變?nèi)?lián)癥, 出現(xiàn)鮮血便后考慮本病, 行腸系膜上動(dòng)脈造影后明確診斷, 溶栓治療效果不理想, 手術(shù)治療及術(shù)后抗凝治療效果可, 但因患者超高齡, 全身臟器功能不全,手術(shù)創(chuàng)傷較大, 恢復(fù)較慢, 長(zhǎng)期住院并臥床, 無(wú)可避免的發(fā)生院內(nèi)感染, 術(shù)后并發(fā)全身膿毒癥而死亡。故只有早期診斷才可有效減少住院時(shí)間, 避免院內(nèi)感染、二重感染的發(fā)生, 從根本上降低本病的致殘率及死亡率。

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