張 建, 羅學勝*, 盧才義, 張玉霄, 薛 橋, 陳 瑞, 翟金月

（1解放軍第113醫(yī)院干部病房, 寧波 315040; 2解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所, 北京 100853）

磁導航心血管介入系統(tǒng), 即數(shù)字平板心血管造影系統(tǒng)和磁導航系統(tǒng)的結(jié)合, 后者由半球形磁體、推進系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、操作系統(tǒng)及軟件等部分組成[1-3]。在心臟電生理方面, 已被應用于多種心律失常, 包括房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、室性心動過速、心房撲動、心房顫動的射頻消融治療[4]。近年來, 國內(nèi)先后有數(shù)家單位心電生理室先后引入磁導航心血管介入系統(tǒng), 對室上性、室性心律失常進行了射頻消融治療, 取得了理想的效果[5]。本研究旨在評價磁導航技術(shù)標測和消融治療室上性心律失常的遠期效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年1月18日至2010年12月21日因室上性快速性心律失常在解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所住院患者中, 隨機選擇符合以下條件的擬行射頻消融治療的20例患者: （1）陣發(fā)性心動過速病史3年以上; （2）服用2種以上抗心律失常藥物不能預防發(fā)作; （3）經(jīng)食管電生理檢查確診為室上性心動過速; （4）簽署知情同意書接受導管射頻消融，并將患者隨機分為常規(guī)消融組和磁導航消融組,每組10例。

1.2 心電生理檢查

所有入選病例在開始消融前行心內(nèi)電生理檢查。在局部麻醉下穿刺鎖骨下靜脈和右側(cè)股靜脈后, 分別置人標測導管至高位右房、希氏束、右室心尖部及冠狀靜脈竇,行心內(nèi)電生理檢查, 按常規(guī)方法記錄心電圖、測量傳導時間、標測激動順序、起搏刺激, 診斷為室上速, 并標測出消融靶點[6-7]。

1.3 常規(guī)導管消融

采用常規(guī)技術(shù)和4mm溫控大頭導管消融, 具體操作規(guī)程見文獻[8], 簡述如下。(1)房室結(jié)慢徑路改良。穿刺右股靜脈將7F 4極4mm 溫控大頭導管送至右心房, 在左前斜位45°透視指引下, 調(diào)整大頭導管頭端彎曲記錄到小A波、大V波和明確的H波, 在順時針方向輕度旋轉(zhuǎn)導管的同時繼續(xù)向心室側(cè)調(diào)整導管頭端彎曲, 直到心內(nèi)膜電圖上H波消失、A波振幅減小到V波的25 以下且保持相對穩(wěn)定。預設20W、70°在竇性心律下消融, 出現(xiàn)慢交界性心律提示消融有效, 繼續(xù)放電至120s。出現(xiàn)快交界心律提示消融部位接近快徑路或希氏束, 立即停止放電并觀察到正常房室傳導恢復。加固消融60～90s后, 重復電生理檢查直至消融成功。（2）左房室旁道消融。穿刺右股動脈, 將7F 4極4mm 溫控大頭導管送至左心室, 在右前斜位30°透視指引下, 調(diào)整大頭導管頭端彎曲至二尖瓣環(huán)心室側(cè),記錄到小A波、大V波后, 起搏心室或誘發(fā)心動過速, V、A波融合點即消融靶點, 預設20W、70°消融, 出現(xiàn)室房分離或房室結(jié)逆?zhèn)魈崾鞠诔晒? 繼續(xù)放電至90～120s。加固消融60～90s后重復電生理檢查證實消融成功。（3）右房室旁道消融。穿刺右股動脈, 將8F 4極4mm 溫控大頭導管送至右心房, 在左前斜位45°透視指引下, 調(diào)整大頭導管頭端彎曲至三尖瓣環(huán)心房側(cè), 記錄到AV或VA波融合波形處即消融靶點, 預設25W、70°消融, 出現(xiàn)預激消失、室房分離或房室結(jié)逆?zhèn)魈崾鞠诔晒? 繼續(xù)放電至90～120s。加固消融60～90s后重復電生理檢查證實消融成功。

1.4 磁導航導管消融

對磁導航導管消融組的患者采用磁導航系統(tǒng)和溫控磁頭導管消融, 以靶點電圖的幅度變化與X線透視監(jiān)測導管的移動判斷導管的穩(wěn)定性。具體操作規(guī)程見文獻[9], 操作方法與上述手動方法基本相同, 只是導管定位和消融步驟全部由磁導航系統(tǒng)遙控完成。

1.5 觀察指標

兩組患者的觀察指標包括:（1）手術(shù)成功率;（2）手術(shù)并發(fā)癥;（3）手術(shù)隨訪時間（24.0±5.0）個月;（4）隨訪復發(fā)率, 指隨訪期間有客觀證據(jù)的室上性心律失常復發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料用百分率表示, 統(tǒng)計學處理用χ2卡方檢驗。計量資料用±s表示, 統(tǒng)計學處理用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者間年齡、性別、心動過速病史均具有可比性（P＞0.05）。兩組患者全部一次手術(shù)消融成功, 無操作并發(fā)癥（P＞0.05）。兩組患者平均隨訪（24.0±5.0）個月,隨訪方法是門診隨訪或者電話隨訪, 均無心動過速復發(fā)（表1）。

表1 兩組患者臨床資料和觀察參數(shù)的比較Table 1 Clinical data of all subjects (n=10)

3 討 論

磁導航系統(tǒng)由永磁體、計算機輔助三維成像、導航操作系統(tǒng)、X線血管造影機、電生理消融設備、推進系統(tǒng)、專用磁導管等組成。磁導航技術(shù)通過計算機程序指令, 變換胸廓兩側(cè)磁體的相對位置, 計算與改變包繞心臟球形磁場的綜合向量, 預設和調(diào)整體內(nèi)磁性導管的彎曲、旋轉(zhuǎn)和進退方向, 實現(xiàn)了對介入器械的遙控操作。和傳統(tǒng)的消融導管相比, 磁導航專用導管的柔韌性好, 可以任意方向彎曲, 在磁場力量作用下可以進行最小距離lmm和最小轉(zhuǎn)動角度1o的移動[10]。盡管磁導航理論上的技術(shù)優(yōu)勢明顯, 但在復雜心律失常導管消融中的優(yōu)勢并沒有得到很好的體現(xiàn), 能準確到位, 但消融效果欠佳。室上性心動過速是一種常見的心律失常, 隨著心內(nèi)電生理檢查及射頻消融技術(shù)的不斷成熟, 射頻導管消融已成為根治室上速安全有效的方案[11]。目前有較多的研究在關注應用磁導航技術(shù)遙控標測和消融治療快速性心律失常的操作時間、X線暴露時間、放電次數(shù)及消融能量方面[3,9], 但是對磁導航技術(shù)治療室上性心動過速心律失常的遠期效果觀察還沒有相關的報道。

最近公布的一項比較磁導航與常規(guī)射頻消融方法治療室上性心動過速的多中心隨機臨床試驗結(jié)果顯示, 兩種方法在即刻成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、總的操作時間等方面沒有顯著差異, 但磁導航指導射頻消融治療能夠顯著減少總的X光曝光時間和消融部位[12]。表明磁導航技術(shù)與常規(guī)方法比較, 安全性和有效性均可得到保證, 同時可顯著提高到達消融靶點的成功率。但是陣發(fā)性室上性心動過速導管消融治療相對來說技術(shù)簡單, 傳統(tǒng)導管消融即可獲得良好效果, 磁導航的技術(shù)優(yōu)勢并不明顯。而房顫和室性心動過速手術(shù)過程復雜, 磁導航的優(yōu)越性會更加明顯。

本研究結(jié)果再次表明, 對于不同類型室上性心律失常, 采用磁導航技術(shù)均可安全與有效地實施遙控標測和消融治療, 不僅兩組的手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無差別, 在手術(shù)病人出院隨訪的結(jié)果表明在隨訪復發(fā)率上同樣沒有差異, 表明磁導航系統(tǒng)除了可以明顯縮短消融操作時間、患者透視時間、術(shù)者透視時間、放電次數(shù)和實際消融能量以外, 在治療室上性心律失?；颊叩倪h期臨床效果同樣非常好。但是由于以下原因:（1）磁導航大頭消融導管的價格高于普通溫控大頭導管;（2）磁導航大頭的進退運動需要采用一次性無菌操控器進行操縱, 增加了耗材費用;（3）使用磁導航導管室的費用略高于普通導管室。有資料顯示, 安裝和配備一個完整的磁導航實驗室的基本費用是傳統(tǒng)電生理實驗室費用的3倍[13]。所以, 與常規(guī)導管消融技術(shù)比較, 磁導航系統(tǒng)在治療室上性心律失?；颊叩氖中g(shù)價格和費用增加。

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