蔡敏華 呂慧慧

[摘要] 目的探討腎病綜合征復(fù)發(fā)患兒行扁桃體切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗。 方法 將伴慢性扁桃體炎的腎病綜合征復(fù)發(fā)患兒隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組， 比較術(shù)后并發(fā)癥，分析隨訪1年后患者轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果 干預(yù)組術(shù)后出血及腎臟激惹現(xiàn)象顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪1年后干預(yù)組、對照組和非手術(shù)組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 行扁桃體切除術(shù)可有效降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率，做好術(shù)后護(hù)理，可降低手術(shù)并發(fā)癥，有利于患兒的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腎病綜合征；扁桃體炎；扁桃體切除術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）01-111-02

The nursing experience of tonsillectomy in the children with nephrotic syndrome

CAI Minhua1 LV Huihui2

1.Department of Intervention,the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province, Wenling 317500, China; 2.Department of Thoracic Surgery,the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province, Wenling 317500, China

[Abstract] Objective To discusson the recurrent efficacy of tonsillectomy in the children who suffered chronic tonsillitis and nephrotic syndrome, and summarized the nursing experience. Methods The patients suffered chronic tonsillitis and nephrotic syndrome were randomly divided into the intervention group and the control group, and patients refused operation were included in this study to analysis of efficacy of tonsillectomy. Comparison of postoperative complications, compared the prognosis of the patients after 1 year follow-up. Results There was significantly less postoperative complications, such as bleeding and kidney irritation phenomenon in the intervention group than that in the control group (P＜0.05); After 1 year follow-up, the patients accepted the tonsillectomy got the significant total efficiency than that refused operation （P＜0.05）. Conclusion Tonsillectomy could effectively reduce the nephrotic syndrome relapse rate, fine postoperative care could reduce operation complication and be conducive to the rehabilitation of patients.

[Key words] Nephrotic syndrome; Tonsillitis; Tonsillectomy; Nursing

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加、導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征[1，7]。慢性扁桃體炎是腎病綜合征患者常見的感染合并癥,它不僅是腎臟病發(fā)生的重要病因, 也是導(dǎo)致腎病遷延不愈的因素之一。扁桃體切除可能會導(dǎo)致“激惹現(xiàn)象”[2], 即血尿、蛋白尿加重, 尤其是對于腎病綜合征患兒需長期使用糖皮質(zhì)激素，傷口不易愈合，故對腎病綜合征患兒行扁桃體切除術(shù)病例不多。我院對小兒腎病綜合征患者行扁桃體切除術(shù)不僅減少腎病綜合征復(fù)發(fā)，而且手術(shù)并發(fā)癥少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

干預(yù)組、對照組和未手術(shù)組均為38例，三組在年齡、性別構(gòu)成、扁桃體腫大情況、腎病綜合征病程、扁桃體病程、腎病綜合征復(fù)發(fā)次數(shù)和扁桃體炎發(fā)作次數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

以2009年1月～2010年1月就診于我院的腎病綜合征復(fù)發(fā)伴慢性扁桃體炎在全麻下按常規(guī)手術(shù)方法行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)患兒為研究對象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，并選擇未手術(shù)患者作為對照。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化護(hù)理，對照組和未手術(shù)組只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。三組均再次給予足量激素2 mg/（kg·d）治療。術(shù)后隨訪1年，比較術(shù)后兩組患者并發(fā)癥情況及1年后干預(yù)組、對照組和未手術(shù)組患者的預(yù)后有無差別。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

①完全緩解：至少連續(xù)3 d測定尿常規(guī)示尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量＜0.2 g，血白蛋白正常（＞37 g/L）；②顯著緩解：至少連續(xù)3 d測定24 h尿蛋白定量＜1 g，血白蛋白顯著升高；③部分緩解：至少連續(xù)3 d測定尿常規(guī)示尿蛋白減輕，24 h尿蛋白定量＜3 g，血白蛋白顯著升高；④無效：血、尿等指標(biāo)與治療前比較無顯著改變。

1.4 強(qiáng)化護(hù)理方法

1.4.1 術(shù)后飲食護(hù)理患兒清醒后6 h以上方可進(jìn)食流質(zhì)，最好為涼性流質(zhì)，禁食辛辣、生硬食物，值得注意的是不可進(jìn)食碳酸飲料或果汁，水腫患者應(yīng)進(jìn)食低鹽食物。一般腎病綜合征患者每日攝入蛋量為（0.8～1）g/（kg·d）[4]，但術(shù)后1周內(nèi)攝入蛋白量應(yīng)適當(dāng)增加至（1～1.2g）/（kg·d），但7d后仍應(yīng)遵從以前的蛋白攝入量。腎病綜合征患兒不可術(shù)后食用冰激凌止血和止痛。

1.4.2 預(yù)防術(shù)后出血和感染的護(hù)理采用毛巾包冰塊敷于頸部，效果較好，均未因疼痛而使用止痛藥物。進(jìn)行嚴(yán)格的口腔護(hù)理,讓患兒在三餐前后使用復(fù)方硼砂溶液漱口，每日檢查3次口腔，保持口腔清潔，一方面因為扁桃體切除后容易感染，另一方面，腎病綜合征的最常見并發(fā)癥也是感染，因此必須加以注意。

1.4.3 術(shù)后觀察要點第一，觀察切口出血情況：術(shù)后出血是扁桃體切除術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，原發(fā)性出血多由于術(shù)中止血不徹底，扎線脫落，手術(shù)損傷原因引起，一般發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)；繼發(fā)性出血是由于劇烈咳嗽或白膜破裂或嚴(yán)重感染導(dǎo)致的術(shù)后出血，一般發(fā)生于術(shù)后5～6d；原發(fā)性出血一般經(jīng)棉球壓迫可止血；繼發(fā)性出血首先要去除誘因，一旦出血應(yīng)減少說話，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，若存在感染必須同時抗感染治療。出血后囑患者必須保持頭部傾斜位，有利于血液流出，防止誤入氣管或進(jìn)入消化道后導(dǎo)致黑便。第二，觀察體溫、血壓等生命體征，當(dāng)出現(xiàn)感染時首要表現(xiàn)是發(fā)熱和咽痛，因此術(shù)后必須加強(qiáng)體溫監(jiān)測，以便及時使用抗生素，防止感染擴(kuò)散。術(shù)后出血，特別是大出血患者，可出現(xiàn)血壓下降，監(jiān)測血壓有利于及時發(fā)現(xiàn)出血；第三，觀察白膜生長情況，一般術(shù)后24h扁桃體窩即有白膜生成，對切口有保護(hù)作用，不能用力擦拭。術(shù)后7～10d白膜脫落時，口腔內(nèi)分泌物會帶有少量血絲，這屬正常現(xiàn)象，無須擔(dān)心，但此時容易出血，注意觀察；第四，觀察尿色及泡沫情況，扁桃體摘除后會出現(xiàn)腎臟激惹現(xiàn)象，所以，對于腎病綜合征患者更應(yīng)注意，當(dāng)?shù)鞍啄蛟龆鄷r，尿中泡沫會增多，此時應(yīng)查尿常規(guī)和尿蛋白定量，必要時增加激素劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計量資料均符合正態(tài)性方差齊，行方差分析；計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

干預(yù)組、對照組和非手術(shù)組在年齡、性別構(gòu)成、扁桃體腫大情況、腎病綜合征病程和復(fù)發(fā)次數(shù)、慢性扁桃體炎病程和平均發(fā)作次數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)組和對照組術(shù)后并發(fā)癥比較

干預(yù)組術(shù)后出血及腎臟激惹現(xiàn)象顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后發(fā)熱和腎功能異常方面比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 隨訪1年后患者轉(zhuǎn)歸比較

隨訪1年后干預(yù)組、對照組和非手術(shù)組患者完全緩解、顯著緩解、部分緩解、無效等項比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；1年后，干預(yù)組和對照組的總有效率（分別為97.37%和94.74%）顯著高于未手術(shù)組（73.68%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

感染為小兒腎病綜合征復(fù)發(fā)的最主要原因[5]。感染可分慢性潛在感染和急性感染。這些潛在的感染影響激素使用的量及其療效，所以能引起腎病復(fù)發(fā)。腎病綜合征患兒一方面由于大量免疫球蛋白從尿液中丟失，另一方面大劑量糖皮質(zhì)激素的使用也可導(dǎo)致感染易發(fā)，因此，腎病綜合征患者既要遠(yuǎn)離呼吸道、消化道等感染患者，對自身的潛在感染也應(yīng)盡量根除。此外，糖皮質(zhì)激素使用療程不足或減量過快、飲食不合理、作息時間不規(guī)律也可以導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)。

行扁桃體切除術(shù)即為根除慢性潛在感染的方法之一，國內(nèi)外大量研究表明每年扁桃體炎發(fā)作4次及以上應(yīng)予以摘除[6]，利大于弊。本研究也提示，扁桃體切除患兒腎病復(fù)發(fā)率明顯低于非手術(shù)患者，三組總有效率差異顯著。扁桃體切除術(shù)是相對安全的小手術(shù)，但可能出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后出血及感染，對于腎病綜合征患者可能出現(xiàn)腎臟激惹現(xiàn)象，導(dǎo)致蛋白尿、血尿的增加，但發(fā)生率不高，經(jīng)積極治療基本都能緩解。本研究中，干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥較少，未出現(xiàn)腎臟激惹現(xiàn)象和腎功能異常，表明術(shù)后強(qiáng)化護(hù)理對于減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。在飲食方面，一般術(shù)后要求高蛋白飲食，有利于術(shù)后恢復(fù)，但對于腎病綜合征患者，我們只是術(shù)后7 d進(jìn)行高蛋白飲食以促進(jìn)術(shù)后傷口恢復(fù)，但7 d后仍需低蛋白飲食，以利用腎臟的保護(hù)。食用冰激凌止血和止痛在非腎病患者扁桃體切除術(shù)后非常常用，但使用激素時，過多糖分的攝入可導(dǎo)致高血糖，甚至誘發(fā)糖尿病。術(shù)后觀察方面除了注意傷口出血、監(jiān)測生命體征外，觀察尿液情況對于及時發(fā)現(xiàn)腎臟激惹現(xiàn)象十分重要，當(dāng)?shù)鞍啄蛟龆鄷r，尿中泡沫會增多，此時應(yīng)查尿常規(guī)和尿蛋白定量，必要時增加激素劑量。部分患者也會出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)及時報告醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。本研究中對照組3例患者（7.89%）出現(xiàn)腎臟激惹現(xiàn)象，均表現(xiàn)為泡沫尿增多，未出現(xiàn)肉眼血尿。

慢性扁桃體炎是腎病綜合征患兒病情復(fù)發(fā)的重要誘因，行扁桃體切除術(shù)可有效降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率，提高臨床療效[7，8]。經(jīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，掌握觀察切口出血、觀察生命體征、觀察白膜生長情況和觀察尿色等護(hù)理要點后，手術(shù)并發(fā)癥少，且很快康復(fù)。對于腎病綜合征患兒行扁桃體切除術(shù)的護(hù)理，除了常規(guī)護(hù)理外，還要注意腎病綜合征本身的特點，如低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、注重口腔衛(wèi)生防止感染、注意尿中泡沫情況、慎用止血藥物和腎毒性藥物等。總之，周密、耐心的護(hù)理是手術(shù)成功的條件，有助于腎病綜合征的緩解。

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（收稿日期：2011-09-13）