杜鵬程　羅立勤

[摘要] 目的 探討外傷性白內障摘除及人工晶體植入術的最佳手術時機。方法 回顧性分析本院眼科近年來收治的96例（96眼）外傷性白內障資料，根據(jù)患者的病情，選擇不同的手術時機，施行白內障摘除及人工晶狀體植入手術。 結果 手術均無嚴重并發(fā)癥。矯正視力0.05～0.3者66例，占68. 75% ；矯正視力>0.3者30例，占31.25%；無論是人工晶體一期植入還是二期植入, 對術后矯正視力并無顯著影響（P > 0.05），而術后矯正視力較術前視力均得到顯著提高。 結論 外傷性白內障人工晶體植入術選擇最佳的手術時機，對于獲取好的療效至關重要。

[關鍵詞] 外傷性白內障；人工晶狀體植入術；手術時機

[中圖分類號] R779.66[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0151-02

所謂外傷性白內障，即由眼外傷所引起的晶狀體混濁。外傷性白內障是眼外傷的常見并發(fā)癥，也是致盲的主要原因之一[1，2]。臨床治療外傷性白內障主要行白內障囊外摘除和人工晶狀體植入手術，以求達到復明和增視之目的。但是，外傷性白內障術后晶狀體眼，常伴有虹膜廣泛后粘連、機化膜形成、前房玻璃體疝及后囊缺損等復雜情況[3]。采取白內障囊外摘除和人工晶狀體植入手術治療外傷性白內障，使其恢復有用視力， 選擇適當?shù)氖中g時機顯得至為重要。筆者回顧性分析本院眼科近年來施行的96例（96眼）外傷性白內障人工晶狀體植入術資料，探討最佳手術時機的選擇，以期為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008～2011年本院眼科收治外傷性白內障患者共計96例，其中男85例，女11例，男女性別比為7.7：1；年齡15～54歲，平均36歲。均為單眼，共96眼，其中左眼54例，右眼42例。致傷原因：眼球穿孔傷53例，眼挫傷32例，眼爆炸傷11例。術前視力：光感～0.01。眼內炎及不能或不需要人工晶狀體植入的患者，不在此次統(tǒng)計范圍之內。

1.2 手術時機

實施外傷性白內障人工晶狀體植入術，重要的是選擇最佳的手術時機。為此，應根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，諸如白內障的類型、眼內有無異物殘留、眼內炎癥反應程度、角膜或鞏膜有無裂傷、后囊有無破裂、晶體皮質有無逸出、玻璃體有無脫出以及有無繼發(fā)性青光眼等。外傷性白內障的治療原則，一般認為盡早手術為宜，早手術的優(yōu)點在于不僅可以使患者的雙眼單視功能得以重新恢復，而且能夠避免弱視的形成。①對于葡萄膜炎癥反應嚴重的患者，必須先予皮質類固醇藥物控制葡萄膜炎癥反應，必要時采取散瞳以防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)纖維滲出膜的形成，在控制炎癥之后2周內再行手術。②對于眼鈍挫性白內障及伴有穿孔傷后晶體囊膜破口較小、晶體渾濁局限、且對視力影響不太大的患者，可待晶體混濁較為充分后再行手術。③對于伴有角膜或角鞏膜裂傷的外傷性白內障患者，應當首先實施角膜或鞏膜裂傷的縫合術，閉合創(chuàng)口，然后再根據(jù)眼部具體情況行人工晶體二期植入術。

1.3 手術方法

施行外傷性白內障人工晶狀體植入術，應當全面考量患者的年齡、致傷原因、損傷情況以及炎癥反應程度諸因素，根據(jù)具體情況分別采取相應的手術方法：①術前準備：住院后詳細詢問病史，行常規(guī)檢查。全部病例均作眼眶CT檢查，判定眼球內有無異物殘留。對健眼進行A超、Ｂ超檢查，并測量其角膜曲率和眼軸長度，以此為依據(jù)設計患眼植入人工晶體的屈光度數(shù)[4]。②眼外傷處置：在局麻下徹底進行清創(chuàng)，仔細修補角膜或鞏膜裂傷。用1∶1 000慶大霉素平衡鹽液沖洗結膜囊及脫出的虹膜組織。清除傷口表面污染物、纖維滲出膜及新生的被覆上皮，切除缺血壞死或嚴重污染的組織。盡量將脫出的虹膜組織復位，以維持瞳孔的正常形態(tài)[4]。③白內障摘除和人工晶體植入：23例（23眼）于外傷后3 d內急診修補角膜或鞏膜的裂傷，并同時實施白內障摘除及人工晶體植入術[5]。40例（40眼）先行修補角膜或鞏膜裂傷，3～10 d后再實施白內障摘除和人工晶體植入術。20例（20眼）先對癥治療，1個月以后再行白內障摘除和人工晶體植入術。13例（13眼）先行白內障一期摘除術，后實施人工晶體二期植入術。

2 結果

2.1 術后視力

患者術后隨訪3～6個月。術后出院3個月復診時檢查矯正視力結果：一期植入矯正視力為0. 05～0.3者16例，占69.56% ；矯正視力>0.3者7例，占30.43%。二期植入矯正視力0.05～0.3者50例，占68.49% ；矯正視力>0.3者23例，占31.51%。一期植入與二期植入合并結果：矯正視力為0.05～0.3者66例，占68.75%；矯正視力>0.3者30例，占31.25%。無論是人工晶體一期植入還是二期植入，對術后矯正視力并無顯著影響（P > 0.05），見表1。而術后矯正視力較術前視力均得到顯著提高。

表1 術后3個月矯正視力（%）

注：二期植入與一期植入比較，χ2=0.0148，P > 0.05

2.2 并發(fā)癥及處置

外傷性白內障術后并發(fā)癥多而復雜，常見的并發(fā)癥有以下幾種：①葡萄膜反應性炎癥是術后最常見的并發(fā)癥，應予高度重視。首先采取局部及全身應用皮質類固醇激素及非甾體類消炎藥物，控制炎癥反應。炎癥反應較重時必須使用擴瞳治療，盡早散大瞳孔以有效防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)纖維滲出膜的形成。②角膜水腫是術后較為多見的并發(fā)癥?？山o予50%高滲葡萄糖+10%維生素C注射液+典必殊滴眼液混合滴眼，（5～6）次/d，一般在1周內得到控制。③前房積血眼：給予活血化瘀及止血藥物治療，2～7 d后大多吸收，部分積血嚴重者給予前房沖洗后很快吸收。④后發(fā)性白內障 為了預防術后后囊混濁的發(fā)生，術中應徹底清除異物、血腫及晶體皮質。如果已經發(fā)生后囊混濁并有機化膜形成，可將中央部位的機化膜剪除，也可以采用YAG激光后囊膜切開術。⑤一過性高眼壓采用常規(guī)降眼壓處置，眼壓均可恢復正常。

3 討論

外傷性白內障是眼外傷的常見并發(fā)癥，病情復雜多樣，手術時機及手術方式的選擇至關重要。有關外傷性白內障人工晶體植入術時機的探討，近年來臨床報告不少，大多從各自的臨床實踐提出許多有益的見解，但眾說紛紜，意見不一，甚至相左。傳統(tǒng)觀點認為，實施人工晶體植入術宜在外傷后3個月以上進行，至少在外傷后1個月以上進行。外傷性白內障由于致傷原因、致傷物、著力方向和力度不同，病情差別較大，所以手術時機及手術方式的選擇尤顯重要，一般提倡個體化手術[6]。然而多數(shù)學者提倡盡早手術。有的學者認為[7]應在傷后3～6 d內施行手術較為適宜，因為此時赤道部晶體皮質較為疏松，容易被吸收干凈。有的學者則認為[8]應先給予皮質類固醇藥物治療，控制炎癥反應，待炎癥反應消退或趨于穩(wěn)定，在傷后2周施行手術更為妥當。有的學者認為選擇人工晶體二期植入較為穩(wěn)妥，二期植入的最佳時期宜在外傷后1個月左右；而有的學者[9]則意見相左，認為只要術前術中采取了相應的措施，應盡量實施人工晶體一期植入。

筆者認為如何選擇外傷性白內障人工晶體植入術的最佳時機，不能一概而論，應對患者的具體情況作具體分析，根據(jù)患者不同的病情而精心選擇最佳的手術時機和手術方式。一般而言，在炎癥得到控制的前提下，盡早實施手術是可行的、適宜的，其治療效果也是可以預期、理想的。

從本組病例手術治療的臨床實踐來看，對于角膜穿孔傷且伴有晶狀體破裂、皮質溢出的患者，筆者認為應首選急診手術。對于只伴有葡萄膜炎癥而無晶狀體破裂的患者，則應先控制炎癥然后再行手術。對于眼前部無葡萄膜炎癥反應或葡萄膜炎癥反應較輕的患者，適宜實施人工晶體一期植入術，這樣可避免引起或加重葡萄膜炎癥反應，也可防止由于晶體皮質過度膨脹而引發(fā)繼發(fā)性青光眼，與文獻報道相同[4，10]。對于伴有重癥葡萄膜炎或虹膜損傷嚴重的患者，應盡早行白內障摘除術，待炎癥反應及眼壓得到控制后再行人工晶狀體二期植入術。對于未能及時就醫(yī)的患者，往往因為延誤治療時機，致使病情惡化，晶體皮質大部分被吸收，所以只能根據(jù)患眼的實際狀況實施人工晶狀體二期植入術。

本臨床資料顯示，實施外傷性白內障人工晶體植入術，無論是一期植入還是二期植入，術后矯正視力并無顯著差異，所以如果條件容許，只要掌握好適應證，應該盡可能實施人工晶體一期植入。其好處在于，一可使患者免除二次手術的痛苦，二可大大減輕患者的經濟負擔，為患者所接受。盡早實施人工晶狀體植入術，對于兒童患者尤其具有重要意義，不僅有助于復明增視、雙眼單視功能，而且可預防發(fā)生弱視和知覺性斜視等，醫(yī)界同仁對此多有認同[10]。

綜上所述，外傷性白內障一旦發(fā)生，對眼的損傷是多方面的，嚴重影響患者的生活質量。因此外傷性白內障患者應該及時就醫(yī)、早診斷、早治療，以避免延誤診療時機，致使病情惡化，造成不必要的損傷。對于需要進行人工晶體植入術的患者，既要立足盡早手術，但又不要一味追求早手術，而重在選擇最佳的手術時機和手術方式。根據(jù)患者的具體情況，或畢其功于一役實施人工晶體一期植入術，或待炎癥反應及眼壓得以控制之后再施行人工晶體二期植入術，以爭取較為理想的治療效果[11]。

本文及文獻資料均顯示，外傷性白內障患者男性多于女性，特別以中青年男性居多，且多為貧困群體，這可能與其工作環(huán)境及生活條件較差有關。

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（收稿日期：2012-07-19）