母麗杰

【摘要】 目的 研究中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法 回顧分析26例中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥行急診手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 26例中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥中， 6例急性闌尾炎， 4例子宮肌瘤變性伴出血， 2例子宮感染， 11例卵巢囊腫破裂， 3例附件腫塊扭轉(zhuǎn)。子宮肌瘤變性伴出血于24 h后手術(shù)， 子宮感染于48 h后手術(shù)；急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂在6 h內(nèi)手術(shù)。3例附件腫塊扭轉(zhuǎn)患者觀察2～4天后進(jìn)行手術(shù)， 其余均在24 h內(nèi)手術(shù)。6例剖腹探查同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)， 其他術(shù)后均保胎成功。結(jié)論 不同病因的中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥臨床特點(diǎn)不同， 懷疑為急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂及附件腫塊扭轉(zhuǎn)， 應(yīng)盡早手術(shù)；對(duì)于原因不明的腹痛， 若估計(jì)胎兒已成熟， 應(yīng)積極行剖宮產(chǎn)終止妊娠同時(shí)行探查術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 中晚期妊娠；非產(chǎn)科急腹癥；急診手術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.195

臨床常見的中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥主要包括外科急腹癥與婦科急腹癥， 外科急腹癥主要有輸尿管結(jié)石、急性腸梗阻及急性闌尾炎等， 婦科急腹癥主要有子宮感染、卵巢膿腫、卵巢囊腫破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等[1， 2]。此類疾病治療較為棘手， 處理不當(dāng)可能會(huì)危及母嬰生命。本文回顧分析本院產(chǎn)科收治的26例中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥行急診手術(shù)患者資料， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月～2015年6月本院婦產(chǎn)科收治的26例中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥行急診手術(shù)患者作為研究對(duì)象， 年齡20～39歲；初產(chǎn)婦10例， 經(jīng)產(chǎn)婦16例；妊娠中期6例， 孕周18～20+3周， 妊娠晚期20例， 孕周29～37+2周。6例急性闌尾炎， 4例子宮肌瘤變性伴出血， 2例子宮感染， 11例卵巢囊腫破裂， 3例附件腫塊扭轉(zhuǎn)（輸卵管積液扭轉(zhuǎn)2例， 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例）。腹痛是所有患者的主要臨床表現(xiàn)， 其中12例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高， 3例伴惡心、嘔吐， 5例合并體溫升高。

1. 2 方法 回顧性分析26例中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥行急診手術(shù)患者的臨床資料， 總結(jié)其臨床結(jié)果。

2 結(jié)果

26例急腹癥患者的手術(shù)情況及妊娠結(jié)局， 26例中晚期妊娠合并非產(chǎn)科急腹癥中， 6例急性闌尾炎， 4例子宮肌瘤變性伴出血， 2例子宮感染， 11例卵巢囊腫破裂， 3例附件腫塊扭轉(zhuǎn)。子宮肌瘤變性伴出血于24 h后手術(shù)， 子宮感染于48 h后手術(shù)；急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂在6 h內(nèi)手術(shù)。3例附件腫塊扭轉(zhuǎn)患者觀察2～4 d后進(jìn)行手術(shù)， 其余均在24 h內(nèi)手術(shù)。6例剖腹探查同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)， 其他術(shù)后均保胎成功。見表1。

3 討論

中晚期妊娠患者盆腔、腹腔均被妊娠子宮所占據(jù)， 致使其臟器解剖位置也隨之出現(xiàn)變化， CT、X線等影像檢查手段在孕期使用亦受到局限， 加上多數(shù)孕婦擔(dān)心手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致胎兒丟失或早產(chǎn)而猶豫不決， 因而妊娠期急腹癥漏診誤診率高[3]。大量研究資料證明， 孕期手術(shù)治療并不會(huì)增加母嬰死亡率， 如不及時(shí)治療危險(xiǎn)性可能會(huì)增加。為此， 對(duì)于中晚期妊娠急腹癥患者， 產(chǎn)科臨床醫(yī)生應(yīng)首選手術(shù)治療， 其中選何種術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是關(guān)鍵。

3. 1 進(jìn)行剖腹探查的最佳時(shí)機(jī)

3. 1. 1 臨床上常見外科急腹癥剖腹探查的時(shí)機(jī)。多種外科急腹癥中， 妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期非常多見的一種外科急腹癥。妊娠合并急性闌尾炎最顯著的臨床癥狀是右下腹痛。但是如果處于妊娠中晚期， 因孕婦子宮體的不斷增大， 這可能會(huì)使得闌尾移位至右中腹或右上腹， 因而腹痛位置也會(huì)發(fā)生變化。應(yīng)用B超檢查診斷妊娠合并急性闌尾炎準(zhǔn)確率達(dá)40%， 但是妊娠中晚期， 采用右下腹B超檢出闌尾炎率極低。

一般情況下， 早期手術(shù)不會(huì)增加胎兒危險(xiǎn)， 但是若闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)， 胎兒死亡率極高[4]。本組研究中的6例患者， 主要根據(jù)右中腹痛與右下腹痛癥狀表現(xiàn)， 考慮為闌尾炎， 于6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)， 均預(yù)后良好。

3. 1. 2 疑難或罕見非產(chǎn)科急腹癥剖腹探查的時(shí)機(jī)。妊娠合并子宮感染時(shí)， 抗感染治療后可及時(shí)終止妊娠。但是對(duì)于妊娠中期， 感染非常嚴(yán)重， 抗感染治療效果甚至微的患者， 以何種方式終止妊娠常常是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。這時(shí)就需進(jìn)行多科醫(yī)生會(huì)診。本組研究中2例感染嚴(yán)重的患者入院后， 我院即舉行多科討論會(huì)診， 綜合商討后及時(shí)行剖宮取胎術(shù)， 才得以挽救產(chǎn)婦生命。

妊娠期子宮肌瘤多呈紅色變性， 一般情況下保守治療有效， 但當(dāng)肌瘤嵌頓影響繼續(xù)妊娠、疼痛劇烈且無法控制、高熱不退或臨床癥狀加重時(shí)均應(yīng)立即選擇手術(shù)治療[5]。本組研究中4例患者出現(xiàn)右側(cè)腹部持續(xù)劇烈疼痛， 并伴有發(fā)熱， 為此及時(shí)采取剖腹探查術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮肌瘤， 且表面血管破裂出血， 即行子宮肌瘤剝除加剖宮產(chǎn)術(shù)。

3. 2 常見婦科急腹癥剖腹探查的時(shí)機(jī)。①非孕期的卵巢囊腫破裂常見的主要有2種， 即黃體破裂與卵泡破裂， 而在妊娠晚期， 最為多見的是巨大卵巢囊腫破裂與巧克力囊腫破裂。臨床對(duì)該病的診斷非常困難， 因而患者定期進(jìn)行產(chǎn)檢及詳細(xì)詢問患者病史顯得極為重要， 一旦確診為卵巢囊腫破裂， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在本研究中有11例患者， 孕前B超檢查時(shí)顯示為卵巢巧克力囊腫， 懷疑卵巢囊腫破裂， 即行急診手術(shù)， 證實(shí)巧克力囊腫破裂。②妊娠合并附件腫塊扭轉(zhuǎn)， 對(duì)于有卵巢囊腫史診斷較易明確。確診后應(yīng)盡快行剖腹探查術(shù)。本組研究中3例妊娠合并附件腫塊扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)， 2例行附件切除術(shù)。

3. 3 剖腹探查的同時(shí)是否同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。在剖腹探查的同時(shí)是否又要實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)， 應(yīng)根據(jù)急腹癥分類類型與孕周情況而定[6， 7]。本組研究中， 有2例子宮感染與4例子宮肌瘤變性伴出血患者， 同時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)與剖宮取胎術(shù)， 其他幾類中發(fā)現(xiàn)胎兒尚未成熟， 則忌行剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述， 對(duì)于妊娠中晚期合并非產(chǎn)科急腹癥患者， 妊娠不是手術(shù)的禁忌證， 如果具備手術(shù)指征則應(yīng)該及早進(jìn)行手術(shù)。感染嚴(yán)重等情況下， 選擇何種術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 舉行多科會(huì)診具有重要意義。

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[收稿日期：2016-04-21]