徐遠(yuǎn)娥

【摘 要】 醫(yī)患沖突已嚴(yán)重影響到人民的生活質(zhì)量和醫(yī)院的健康發(fā)展，改革醫(yī)院財(cái)務(wù)管理對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系具有積極作用?，F(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在諸多亟待解決的問(wèn)題，包括會(huì)計(jì)科目設(shè)置不合理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不科學(xué)、預(yù)算管理和成本核算體系不健全、醫(yī)療賠償管理存在缺陷等。應(yīng)更新財(cái)務(wù)管理理念，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，加強(qiáng)預(yù)算管理和成本控制，強(qiáng)化醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范，以有效緩解醫(yī)患沖突。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)患關(guān)系； 醫(yī)患沖突； 財(cái)務(wù)管理

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患沖突不斷升級(jí)，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)。2012年4月被媒體廣泛報(bào)道的黑龍江哈醫(yī)大傷醫(yī)事件和陜西榆林橫山縣百信醫(yī)院事件將醫(yī)患糾紛推向了又一個(gè)高峰。作為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的群體性事件，醫(yī)患沖突不僅嚴(yán)重影響人民的生活質(zhì)量，而且對(duì)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展極為不利。

醫(yī)患矛盾帶有普遍性、公開(kāi)性、激烈性和社會(huì)性等特點(diǎn)，實(shí)際上反映了三個(gè)方面的問(wèn)題：一是醫(yī)院責(zé)任意識(shí)缺乏與患者權(quán)利意識(shí)覺(jué)醒之間的矛盾；二是高昂的醫(yī)療費(fèi)用與不相匹配的醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾；三是醫(yī)院行政化管理體制與市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)環(huán)境之間的矛盾。緩和醫(yī)患關(guān)系，重點(diǎn)不在于道德說(shuō)教，也不在于高壓打擊，而在于醫(yī)院自身的變化，在于對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制和醫(yī)院管理制度進(jìn)行大刀闊斧的改革?！搬t(yī)患沖突主要表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)利益的沖突。”對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、提高醫(yī)療資源的高效配置、減少與患者的經(jīng)濟(jì)沖突，是改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的作用

（一）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院雙重管理目標(biāo)的均衡

醫(yī)院的管理目標(biāo)具有雙重性的特點(diǎn)。一方面，為了在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展，醫(yī)院必須以市場(chǎng)為中心，不斷提高經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)目標(biāo)；另一方面，鑒于目前我國(guó)的醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為主體，其非營(yíng)利性特征決定了必須首要考慮社會(huì)效益，滿足社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求。因此，解決醫(yī)患沖突、緩解醫(yī)患關(guān)系的根本途徑即為堅(jiān)持以人為本的原則，不斷更新管理理念，在滿足醫(yī)院社會(huì)效益的前提下促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益的最大化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)目標(biāo)和社會(huì)目標(biāo)的均衡。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度，能減少不必要的資金流出，提高資金的使用效率，從而不斷強(qiáng)化醫(yī)院的盈利能力。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)劃，能有效貫徹為患者節(jié)省每一分錢(qián)的理念，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院贏得良好的社會(huì)效益。

（二）減少與患者的經(jīng)濟(jì)沖突

醫(yī)患沖突主要是經(jīng)濟(jì)沖突，看病難、看病貴是引發(fā)醫(yī)患糾紛的直接原因。在醫(yī)療分開(kāi)、取消藥品加成等醫(yī)療體制改革的背景下，醫(yī)院的資金來(lái)源發(fā)生了變化，財(cái)政撥款比例逐漸減少，醫(yī)院自主收支比例持續(xù)加大，這對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。隨著財(cái)務(wù)管理水平的提升，醫(yī)院在不斷增強(qiáng)自身盈利能力的同時(shí)，能有效簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用支付方式、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、縮減不必要的開(kāi)支和程序、明確醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員的權(quán)責(zé)，建立醫(yī)院內(nèi)部利益集團(tuán)的責(zé)任約束機(jī)制和賠償機(jī)制，從而有效保障患者的基本權(quán)利，減少醫(yī)患經(jīng)濟(jì)沖突。

（三）降低醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)

醫(yī)療服務(wù)中充斥著高科技含量，患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息知之甚少，導(dǎo)致醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般商品與服務(wù)消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)具有嚴(yán)重的不可選擇性和不可逆性，患者不能不求醫(yī)，醫(yī)者造成的治療后果也不可恢復(fù)，這又進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)的賣(mài)方市場(chǎng)地位，成為導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的根源。因此，要建立和諧醫(yī)患關(guān)系、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性健康發(fā)展，必須改革醫(yī)院內(nèi)部管理體制，減少醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，促使醫(yī)療安全理念從“減少醫(yī)療差錯(cuò)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皽p少患者的傷害”。而強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格信息公開(kāi)是減少醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的重要途徑。

二、現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的主要問(wèn)題

隨著政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的宏觀調(diào)控力度逐漸加大，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》先后公布并試點(diǎn)實(shí)施，其效果逐步顯現(xiàn)。但現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理仍存在諸多亟待解決的問(wèn)題，已嚴(yán)重威脅到醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定和醫(yī)院自身的持續(xù)健康發(fā)展。

（一）會(huì)計(jì)科目設(shè)置不合理

一方面，使藥品差價(jià)收入趨于隱蔽。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》取消了“藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)”科目，將藥品按售價(jià)核算改為按進(jìn)價(jià)核算。在藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)尚未真正取消前，這種核算方法將導(dǎo)致藥品差價(jià)收入更趨于隱蔽，在賬面上不易被發(fā)現(xiàn)，從而可能導(dǎo)致藥品價(jià)格大幅提高，損害患者的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致醫(yī)患沖突。另一方面，將藥品收支納入醫(yī)療業(yè)務(wù)收支統(tǒng)一核算，卻并未調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，容易掩蓋“以藥補(bǔ)醫(yī)”的事實(shí)，導(dǎo)致“探索醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策”的醫(yī)療改革措施難以推進(jìn)，從而無(wú)法從根本上解決看病貴的問(wèn)題。

（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不科學(xué)，價(jià)格管理混亂

第一，現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)立項(xiàng)缺乏科學(xué)性，醫(yī)療費(fèi)用主體包括檢查治療費(fèi)、藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)等，項(xiàng)目太多且較為繁雜，難以操作和管理。第二，收費(fèi)項(xiàng)目劃分極為不規(guī)范，粗細(xì)不一，容易被部分醫(yī)護(hù)人員鉆空子或搞“黑箱作業(yè)”。第三，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，表明醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理，忽視了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)成本。事實(shí)上，相較于其他行業(yè)的人力資本而言，醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本理應(yīng)處于較高水平。在不能從合法途徑獲取應(yīng)有報(bào)酬的情形下，人的有限理性必然促使醫(yī)護(hù)人員依賴(lài)藥品差價(jià)和檢查費(fèi)用提成獲取利益，甚至借助手中的信息優(yōu)勢(shì)和權(quán)力尋租，從而導(dǎo)致“價(jià)內(nèi)損失價(jià)外補(bǔ)”的違規(guī)現(xiàn)象出現(xiàn)，致使醫(yī)患關(guān)系日趨惡化。

（三）預(yù)算管理體系不健全，成本控制力度不大

目前，我國(guó)醫(yī)院的預(yù)算管理體系尚未建立健全，預(yù)算周期普遍過(guò)長(zhǎng)，范圍太廣，預(yù)算管理沒(méi)有真正落到實(shí)處，如預(yù)算編制方法和程序缺乏科學(xué)性和可操作性，預(yù)算執(zhí)行流于形式，預(yù)算控制缺乏剛性，資金運(yùn)行效率偏低。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)院管理者對(duì)成本管理重視不夠，成本控制缺乏系統(tǒng)性。我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)行成本的單項(xiàng)控制，不善于抓重點(diǎn)項(xiàng)目和金額較大的成本項(xiàng)目，并缺乏事前、事中和事后相結(jié)合的成本控制方法，整體效果不顯著。醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制力度的不足，導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平，醫(yī)院內(nèi)部人員未能形成權(quán)責(zé)利相統(tǒng)一的激勵(lì)和約束機(jī)制，從而導(dǎo)致人、財(cái)、物等資源配置的低效，限制了為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，可能間接引發(fā)醫(yī)患沖突。

（四）醫(yī)療賠償管理存在缺陷

醫(yī)療服務(wù)具有高技術(shù)性和高風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn)，醫(yī)療事故難以避免，醫(yī)院的巨額醫(yī)療賠款事件時(shí)有發(fā)生，因此規(guī)范醫(yī)療賠款的財(cái)務(wù)管理尤顯重要。一方面，現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》對(duì)醫(yī)療糾紛引發(fā)的未決訴訟或仲裁并未做出及時(shí)處理，僅在巨額醫(yī)療賠款支付時(shí)，借記“醫(yī)療支出”，貸記“銀行存款”或“預(yù)提費(fèi)用”。這種賬務(wù)處理違背了會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的謹(jǐn)慎性原則，不利于醫(yī)院當(dāng)期成本支出的及時(shí)反映，間接加大了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，由于普遍缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療事故財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施尚未真正有效開(kāi)展，一旦發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故，導(dǎo)致的巨大經(jīng)濟(jì)賠償將嚴(yán)重影響醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的正常運(yùn)行。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的追究，尚未建立完善的事故問(wèn)責(zé)制以落實(shí)到具體醫(yī)護(hù)人員，也在一定程度上加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著醫(yī)患糾紛的不斷激發(fā)，醫(yī)療賠償作為一種特殊的重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)，應(yīng)引起醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)的高度重視。

三、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策與建議

（一）更新財(cái)務(wù)管理理念，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院應(yīng)高度意識(shí)到財(cái)務(wù)管理的重要性，認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理對(duì)解決醫(yī)患矛盾、推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展所起到的重要作用。根據(jù)市場(chǎng)環(huán)境的變化，建立以人為本的財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略，增加財(cái)務(wù)管理內(nèi)容，并結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，自力更生，持續(xù)創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式，擴(kuò)展醫(yī)院資金來(lái)源渠道，保證醫(yī)院發(fā)展的需要。同時(shí)，注重激發(fā)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的社會(huì)責(zé)任感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為老百姓提供高效、安全、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，是規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)管理、為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要前提。第一，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)業(yè)物價(jià)管理部門(mén)和人員。通過(guò)臨床一線調(diào)研和成本價(jià)格的測(cè)算，確定申報(bào)醫(yī)院各科室醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并對(duì)物價(jià)政策進(jìn)行宣傳與監(jiān)督檢查，督促指導(dǎo)收費(fèi)人員合理收費(fèi)，規(guī)范收費(fèi)行為，提高收費(fèi)效率，做到快速準(zhǔn)確收費(fèi)，防止多收、少收和重復(fù)收費(fèi)，從而減少患者排隊(duì)等候往返的時(shí)間，減輕病人負(fù)擔(dān)。第二，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示和藥品價(jià)格信息公開(kāi)。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進(jìn)行專(zhuān)人維護(hù)。向患者公示掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、常用檢查治療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及藥品價(jià)格，并設(shè)置費(fèi)用自助查詢(xún)系統(tǒng)，實(shí)行費(fèi)用清單制和患者告知制，確保收費(fèi)信息公開(kāi)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。凡未予以公示的收費(fèi)，無(wú)論是否合理，均應(yīng)視為亂收費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)雙倍返還并給予相關(guān)責(zé)任人員行政處罰，確?；颊邫?quán)益得到根本保障。第三，應(yīng)盡快建立能準(zhǔn)確反映醫(yī)護(hù)人員人力資本價(jià)值和檢查治療、藥品、衛(wèi)生材料成本相結(jié)合的醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，正確反映醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，有效降低其機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)。第四，控制醫(yī)藥費(fèi)用，逐步取消藥品差價(jià)，糾正藥品經(jīng)銷(xiāo)中的不正之風(fēng)。應(yīng)不斷擴(kuò)大藥品、醫(yī)療器械集中招標(biāo)采購(gòu)范圍，降低醫(yī)藥成本，在不影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的前提下，有效解決老百姓“看病難、看病貴”的頑疾。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理和成本控制，提高資金使用效率

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院進(jìn)行日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的財(cái)力保證。預(yù)算的編制與執(zhí)行并非醫(yī)院財(cái)務(wù)處的單方面管理行為，而應(yīng)成為全院性的綜合管理行為。應(yīng)更新預(yù)算管理理念，建立嚴(yán)格的全局性預(yù)算管理體系，做到適時(shí)監(jiān)督和控制。同時(shí)，必須以預(yù)算管理為主線，進(jìn)行全方位的成本控制。加強(qiáng)以成本核算、成本預(yù)測(cè)、績(jī)效評(píng)估為主要內(nèi)容的成本管理，建立責(zé)任制成本考核、評(píng)價(jià)和反饋體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的最小化，從而有效利用各種資源，提高資金使用效率，不斷擴(kuò)展醫(yī)院的市場(chǎng)份額，最大限度地為社會(huì)公眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制，明確賠償責(zé)任

第一，規(guī)范醫(yī)療賠款的會(huì)計(jì)處理。可參考企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，在醫(yī)療賠款會(huì)計(jì)核算中引入“或有負(fù)債”科目，對(duì)醫(yī)療糾紛引起的未決訴訟損失按照“最佳估計(jì)數(shù)”進(jìn)行計(jì)量，并在會(huì)計(jì)報(bào)表附注中予以列報(bào)和披露。第二，建立醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，增補(bǔ)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和醫(yī)療事故賠償基金，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，并通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金向保險(xiǎn)公司購(gòu)置相應(yīng)的險(xiǎn)種。第三，對(duì)于重大醫(yī)療事故，應(yīng)實(shí)行全面問(wèn)責(zé)制，將賠償責(zé)任落實(shí)到相關(guān)科室和個(gè)人，形成醫(yī)療事故防范和約束機(jī)制，有效降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)患沖突。

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