陳金秀,吉鳳慶

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科,江蘇淮安,223300)

腸內營養(yǎng)是為食管癌術后患者提供營養(yǎng)支持的理想途徑,傳統(tǒng)鼻飼用注射器推注的方法,因短時間大劑量投入流質,易出現(xiàn)腹瀉、反流、惡心嘔吐、誤吸以及腹脹等并發(fā)癥。本科于2007年3月-2010年2月期間對200例食管癌根治術后實施腸內營養(yǎng)患者進行了鼻飼法的改良,采用Fd-600灌食桶間歇輸注法,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者200例,其中食管上段癌30例,食管中段癌118例,食管下段癌52例;年齡38～78歲,平均63.5歲。

1.2 方法

本組患者采用復爾凱牌鼻胃管(紐迪希亞制藥有限公司出品,長度100 cm)于手術中經(jīng)鼻孔插管,進至幽門后由術者手指引導通過,深度超過十二指腸降部以下,用醫(yī)用寬膠布剪成蝶形,將鼻胃管固定在鼻翼處。使用太平洋醫(yī)材股份有限公司Fd-600灌食筒組,用于重力式滴注,它是由容器、輸注管及控制閥構成,容器是一個有蓋廣口透明桶,其顯示600 mL容積,每格20 mL,容量精確。配以冀州市康復醫(yī)療設備廠輸液恒溫器,控制流質溫度。

2 結 果

200例食管癌術后患者護理效果滿意,未發(fā)生嚴重腸內營養(yǎng)并發(fā)癥。有10例輸注后出現(xiàn)腹脹,13例出現(xiàn)腹瀉,4例輸注中出現(xiàn)食物反流,經(jīng)過護理干預后均好轉,未再出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術后住院13～15 d,平均14 d痊愈出院。

3 護 理

3.1 輸注前護理

每日觀察鼻胃管插入刻度,每次輸注前確定鼻胃管在小腸內再輸注營養(yǎng)液。加強腸內營養(yǎng)的宣教,流質的種類以高熱量、高蛋白、高維生素為主,制劑可用雙層紗布過濾[1],營養(yǎng)液要保持清潔,避免污染,現(xiàn)配現(xiàn)用,溫度37～40℃為宜。鼻飼時患者取半臥位,管飼后維持管飼時臥位20～30 min以上[2]。

3.2 輸注護理

先管飼20 mL溫開水,采用脈沖法推注。將過濾好的營養(yǎng)液注入灌食筒中,通過輸注管排氣,直接連接鼻胃管,由控制閥調節(jié)輸注速度,每日總量按醫(yī)囑執(zhí)行,一般1 000～2 500 mL,逐量增加每日6次 ,每次3 0 0～4 0 0 mL,具體時間為06∶00、09∶00、12∶00、15∶00、18∶00、21∶00,符合三餐時間,期間另加3次,補充營養(yǎng)熱量的不足。起初為40～60滴/min,觀察患者無不適,可加快滴速,一般維持1h滴完,既保證患者營養(yǎng)攝入,又便于護士集中操作。實施過程中應有明顯警示標志,以防誤將腸內營養(yǎng)液輸入靜脈的潛在危險 。如需注入藥物片劑時,先溶解、稀釋后再注入,溫開水沖管。輸注中配以恒溫器,夾在輸注管近鼻腸管端,保持鼻飼液恒溫32～40℃,減少鼻飼液溫度降低引起的胃腸道不適。每次記錄輸注的時間、流質種類、量,便于觀察營養(yǎng)攝入情況。

3.3 輸注后護理

每次鼻飼后用溫開水20～50 mL沖洗鼻胃管以預防堵管。做好口腔護理每日2次。使用后灌食筒按餐具清洗的方法清洗干凈,爽干備用。

4 討 論

與傳統(tǒng)鼻飼法推注的比較:傳統(tǒng)的鼻飼推注法,50 mL一次性鼻飼空針,每次鼻飼量不超過200 mL,間隔時間不少于2 h[3],將營養(yǎng)液一次性推注,因速度與量較難準確把握,營養(yǎng)液快速進入胃腸道,胃腸內壓快速上升,胃黏膜細胞大量分泌以稀釋營養(yǎng)液,導致腸蠕動加速,刺激迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢,易出現(xiàn)腹瀉、嗆咳、反流、惡心嘔吐,嚴重時引起誤吸導致吸入性肺炎。本科使用Fd－600灌食筒組進行輸注法鼻飼,它是相對封閉的輸注系統(tǒng),輸注速度可控制,緩慢、少量、均勻地輸入空腸,配以恒溫器的使用,減少長時間輸注鼻飼液溫度降低引起的胃腸道不適,增加了空腸對營養(yǎng)液的耐受性。以2 000 mL攝入量計算,傳統(tǒng)的每2 h鼻飼1次 ,每次推注鼻飼液不多于200 mL,每天需要推注10次,用灌食筒進行輸注法每次300～400 mL,每天需要輸注5～6次,避免了傳統(tǒng)鼻飼用注射器反復抽吸的麻煩,輸注速度可控,無須護士一直位于患者床邊,也節(jié)約了護理時間,降低了護理成本。按江蘇省衛(wèi)生物價規(guī)定鼻飼每次2元,因減少鼻飼的頻次,也降低了患者的費用。

與持續(xù)輸注法比較:空腹時胃的運動是移動性復合運動,是以間歇性強力收縮伴有較長的靜息期為特征的周期性運動,并向腸道方向擴布,使整個胃腸道在消化期間仍有斷斷續(xù)續(xù)的運動,可將胃內容物,包括上次進食后遺留的殘渣、脫落的細胞碎片和細菌清除干凈,起到“清道夫”的作用[4]。胃酸正常pH值為0.9～1.5,可殺滅胃內的細菌,激活胃蛋白酶原,胃酸進入小腸可刺激胰島素的釋放,促進胰液、膽汁和小腸液的分泌。而持續(xù)24 h輸注法鼻飼打斷了這一正常的生理運動,可導致胃酸pH值紊亂,消化道分泌失調,易產生腹脹、胃潴留等并發(fā)癥。采用間歇輸注法,即每日6次,每次300～400 mL,每次的輸注時間在0.5～1 h,營養(yǎng)液緩慢勻速進入胃腸道時,不致引起胃腸內壓快速上升、腸蠕動加速,同時,間歇鼻飼使患者存在空腹階段,符合生理特點,消化系統(tǒng)的休息時間延長,胃酸pH值更接近生理情況[5],可提高胃腸道的消化能力,并且符合國人的飲食習慣。

輸注中并發(fā)癥的處理:實施腸內營養(yǎng)常見的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥、機械性堵管甚至發(fā)生誤吸。故在輸注中加強觀察與患者交流,及時發(fā)現(xiàn)問題給予護理干預,為提高患者實施腸內營養(yǎng)的耐受性,必要時可給予胃腸動力藥,促進胃腸蠕動以減少腹脹、嘔吐的發(fā)生,或是給予收斂劑和止瀉劑改善腹瀉癥狀[6]。本組中有10例患者輸注出現(xiàn)腹脹,8例通過減慢輸注速度,延長輸注時間緩解, 2例給予多潘立酮鼻飼。13例患者出現(xiàn)腹瀉,經(jīng)調整營養(yǎng)液的溫度、濃度,其中7例給予止瀉劑好轉,4例患者輸注中從胃腸減壓器中發(fā)現(xiàn)食物反流,通過抬高體位,減慢輸注速度,未再出現(xiàn)反流。為防止機械性堵管發(fā)生,定時進行鼻胃管沖洗,至少8 h沖洗管道1次,1次沖洗量20～50 mL,以溫開水進行快速推注,本組中未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

[1] 于健春,張嚴.腸內營養(yǎng)支持的合理使用及其并發(fā)癥的預防[J].國外醫(yī)學:外科分冊,1999,36(3):162.

[2] 鄭艷萍,吳益芬,徐燕羚.重型顱腦損傷患者鼻飼誤吸的危險因素及對策[J].護理與康復,2005,4(2):142.

[3] 沈寧,王艾蘭.護理學基礎Ⅲ[M].江蘇:科學技術出版社,2007:36.

[4] Stroud M,Duncan H,Nightingale J,et al.Guidelines for en2 teral feeding in adult hospital patients[J].Gut,2003,52(7): 1.

[5] 林碎釵,潘夏蓁,付瑩,等.兩種鼻飼方案在危重患者腸內營養(yǎng)中的應用比較[J].護理學報,2009,16(8):61.

[6] 秦素萍,周秋萍,黃萍.腦血管意外患者腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥防治體會[J].中國交通醫(yī)學雜志,2005,19(1):22.