葉建蘭,徐愛萍,楊明霞

(江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇泰興,225411)

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙而引起的一系列臨床癥狀,以下肢深靜脈血栓最常見。重型顱腦損傷患者是下肢深靜脈血栓形成(LDVT)的高危人群[1],LDVT若未被及時診斷和治療,可導(dǎo)致下肢功能完全或部分喪失而致殘,并可發(fā)生致命的肺栓塞。因此對重型顱腦損傷患者進(jìn)行LDVT的預(yù)防極為重要。2011年1月—2012年6月本科對97例重型顱腦損傷患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù),未發(fā)生1例LDVT,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例97例,其中男59例,女38例,年齡23～87歲;腦干損傷11例,蛛網(wǎng)膜下腔出血12例,腦挫傷18例,硬膜外血腫16例,硬膜下血腫40例,其中開顱手術(shù)48例,39例患者有偏癱或至少一側(cè)下肢肌力≤3級;97例患者入院時格拉斯哥昏迷評分均小于8分,住院天數(shù)均超過10 d。

1.2 結(jié)果

97例重型顱腦損傷患者無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2 綜合護(hù)理干預(yù)方法

2.1 心理干預(yù)

對重型顱腦損傷患者家屬進(jìn)行全程健康教育?；颊咦匀朐浩鸺磳ζ溥M(jìn)行全面評估,宣教DVT的預(yù)防知識,講解DVT形成的原理、危險因素及危害,引起患者及家屬的重視,以便配合護(hù)理措施的實施;同時講解LDVT的臨床表現(xiàn),如患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度、皮膚顏色變化等,及時發(fā)現(xiàn)LDVT的發(fā)生。對高齡、肥胖、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張病史等高危人群,尤應(yīng)引起重視。

2.2 行為干預(yù)

康復(fù)訓(xùn)練:重型顱腦損傷后生命體征穩(wěn)定,即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動:護(hù)士左手固定患者踝部,右手握住足前部做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、足內(nèi)翻外翻運(yùn)動,30～35次/min;護(hù)士以同樣姿勢做由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動,10～15次/min[2]。②腓腸肌擠壓:對腓腸肌進(jìn)行自下而上有節(jié)律的擠壓,擠壓1 s與放開1 s交替進(jìn)行。③髖及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動:將肢體抬起后左手扶住膝下方,右手手心抵住足底趾跖關(guān)節(jié)做膝關(guān)節(jié)的屈伸及髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋活動。對癱瘓肢體進(jìn)行被動運(yùn)動每4 h 1次,每次15 min;禁用暴力,手法要輕柔,關(guān)節(jié)活動范圍由小到大,達(dá)到能耐受的最大活動范圍?；颊卟∏榉€(wěn)定后鼓勵患者進(jìn)行雙下肢主動運(yùn)動,伸屈髖、膝、踝和趾關(guān)節(jié),每天做5次,每次10 min左右,并鼓勵患者早日下床活動。

穿彈力長襪:根據(jù)患者的身高體重選擇彈力襪尺寸,松緊適宜?；颊呷朐汉箅p下肢即穿彈力長襪,直至出院。每天早晨醒后穿上,晚上脫下,并抬高雙下肢,促進(jìn)靜脈血液回流。

2.3 飲食、體位和生活干預(yù)

飲食干預(yù):患者禁煙酒,避免高脂、高糖飲食,多食水果、富含纖維素的蔬菜,多飲水,降低血液黏滯度。對不能進(jìn)食者,予鼻飼流質(zhì),確保水分和能量的攝入。

體位干預(yù):患者臥床期間每2 h協(xié)助更換體位1次,盡量避免患側(cè)臥位,可取仰臥位和健側(cè)臥位。仰臥位時抬高患側(cè)下肢20～30 cm,但要盡量避免膝下墊枕,過度屈髖,影響靜脈回流。避免下肢過度外展,保持下肢外展15～30°[3]。取健側(cè)臥位時,屈曲健側(cè)下肢,患側(cè)下肢伸展于健側(cè)下肢上。

生活干預(yù):培養(yǎng)患者定時排便的習(xí)慣,保持大便通暢,防止便秘用力排便時增加腹壓,影響下肢血液循環(huán);患者宜穿寬松衣服,忌穿緊身服,以免造成腹內(nèi)壓和靜脈壓升高,影響下肢靜脈回流。

2.4 保護(hù)靜脈的干預(yù)措施

禁止在癱瘓側(cè)下肢靜脈穿刺,不宜在下肢穿刺淺靜脈留置針,盡量避免股靜脈穿刺置管。偏癱患者輸液宜選用健側(cè)肢體,可減少靜脈滲漏和靜脈炎的發(fā)生,利于患肢的運(yùn)動。輸液過程中加強(qiáng)巡視,及早發(fā)現(xiàn)藥液滲漏,對血管刺激性強(qiáng)的藥物,宜先用生理鹽水沖管排氣,待穿刺成功后接上藥液,輸液完畢用生理鹽水沖管,以減少藥液對血管的刺激,防止靜脈炎的發(fā)生。

3 討 論

深靜脈血栓形成主要原因為靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜的損傷和血液高凝狀態(tài)。重型顱腦損傷患者易發(fā)生深靜脈血栓的原因:①重癥顱腦損傷患者因創(chuàng)傷直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,暴露內(nèi)皮下膠原等成分,激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)[4]。②重癥顱腦損傷患者意識障礙、長期臥床,且較多患者存在一側(cè)肢體功能障礙、偏癱,當(dāng)合并肢體骨折等多發(fā)傷時,因顱腦病情不穩(wěn)定而不能及時手術(shù)治療,需采取支具或石膏固定等限制性治療措施,使下肢血流處于相對緩滯狀態(tài)。血管內(nèi)血流速度減慢后,改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài),使血液中的有形成分特別是血小板更多地接近血管壁,如果血管內(nèi)皮異常,就非常容易形成血栓[5]。③重型顱腦損傷患者大多需手術(shù)治療,麻醉方式采用全麻。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng),激活凝血因子,血小板受到刺激而發(fā)生聚集,組織損傷可以增加血小板的黏附性和聚集性,形成血栓[5];另外手術(shù)創(chuàng)傷引起血小板反應(yīng)性改變,造成血液的高凝狀態(tài)[6]。④重型顱腦損傷患者因高顱內(nèi)壓應(yīng)用甘露醇、呋塞米進(jìn)行脫水治療,造成機(jī)體水分大量丟失,同時因患者高熱、消化道出血、氣管切開等原因更加重機(jī)體水分丟失,血液處于高凝狀態(tài)。⑤甘露醇、脂肪乳劑等藥物對靜脈血管有較強(qiáng)的刺激,長期反復(fù)使用可造成靜脈炎的發(fā)生,尤其在下肢靜脈輸液輸血時更易發(fā)生;另外長期靜脈穿刺、靜脈置管均可導(dǎo)致血管壁損傷,當(dāng)血管受損時,靜脈內(nèi)皮及功能也會受到損害,釋放多種生物活性物質(zhì),啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng),同時靜脈壁電荷改變,導(dǎo)致血小板黏附、聚集,促進(jìn)血栓的形成[7]。

以上諸多因素的同時存在,使顱腦損傷患者成為LDVT發(fā)生的高危人群。因此,在搶救重型顱腦損傷中,預(yù)防LDVT的發(fā)生至關(guān)重要,針對LDVT發(fā)生的原因,采取綜合護(hù)理干預(yù)。全程健康教育提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識程度,促進(jìn)了健康行為的改變;康復(fù)訓(xùn)練加快了靜脈血流速度,改善血液循環(huán),避免血液滯緩,防止血栓形成;使用彈力長襪可通過壓迫下肢淺靜脈促進(jìn)深靜脈回流至心臟,防止下肢靜脈淤血,降低LDVT的發(fā)生[8];避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液和留置靜脈針,避免行股靜脈穿刺置管,減少了下肢靜脈血管內(nèi)膜的損傷。本組97例患者采取綜合護(hù)理干預(yù)后,無1例發(fā)生了LDVT,說明對重型顱腦損傷的患者采取綜合護(hù)理干預(yù),可有效降低LDVT的發(fā)生,減少了因LDVT引發(fā)的病死率及致殘率,減輕了患者痛苦,促進(jìn)了患者康復(fù)。

[1] 劉華,鄭魯,常書鋒,等.顱腦損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,12(15):802.

[2] 陳廖斌,顧潔夫,王華,等.足踝主、被動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響結(jié)果[J].中華骨科雜志,2001,21(3):145.

[3] 鄭少顏.開顱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及其預(yù)防[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(16):149.

[4] 朱秀梅,李琦.29例顱腦損傷深靜脈血栓患者護(hù)理對策及原因分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,18(2):146.

[5] 吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成[J].臨床外科雜志, 2006,14(1):22.

[6] 寧潔.重型顱腦損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(2):60.

[7] 黃英,鄭潔,黃裕立,等.外科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成危險因素分析及防范措施[J].護(hù)理實踐與研究,2009, 6(20):12.

[8] 陳雁.腦卒中臥床患者深靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(23):26.