曹惠珍

(江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇太倉,215400)

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的迅速發(fā)展,目前人工關(guān)節(jié)置換已成為矯形骨科的日常手術(shù)之一,是解決各種終末期關(guān)節(jié)疾患的主要治療手段。膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié),主要功能是進(jìn)行伸屈活動,膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍的大小直接影響著人們的日常生活。另外,膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也有很重要的意義,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)活動時會出現(xiàn)晃動,表現(xiàn)為“打軟腿”,影響正常行走。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以減輕老年患者膝關(guān)節(jié)病變引起的疼痛、步態(tài)不穩(wěn),提高老年患者的生活質(zhì)量[1]。本院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)14例,術(shù)后患者癥狀明顯改善,總體有效率達(dá)到97.6%?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院骨科2009年—2011年進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)14例,其中男4例,女10例;年齡47～83歲,平均65.4歲;文化程度:文盲4例,小學(xué)6例,高中3例,大學(xué)1例;骨性關(guān)節(jié)炎3例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。通過對14例手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),無1例發(fā)生并發(fā)癥,提高了手術(shù)的成功率,術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好,提高了患者的生活質(zhì)量。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者自身準(zhǔn)備:人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為擇期手術(shù),在準(zhǔn)備接受手術(shù)前使患者在思想上和身體上做好充分的準(zhǔn)備,如了解相關(guān)知識,為術(shù)后生活做好安排;合理飲食起居,提高身體免疫力,避免感冒等疾病,合理用藥控制血糖、血壓、心肺功能等。適當(dāng)鍛煉提高關(guān)節(jié)周圍肌肉力量并開始練習(xí)使用拐杖或習(xí)步器;練習(xí)膝關(guān)節(jié)處于一定位置時的日常起居方法。

家居準(zhǔn)備:加高床鋪、座椅、馬桶的高度,符合膝關(guān)節(jié)屈曲程度的需求;合理改變家具的位置,以方便使用,避免影響術(shù)后練習(xí);必要時安裝扶手、防滑墊等防止摔倒。

入院后準(zhǔn)備:入院后予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,包括全身體格檢查、血液、心電、超聲等檢查以及詳細(xì)詢問既往病史及服藥情況,停用可能影響手術(shù)的一些藥物,如抗凝藥、激素類藥物及免疫抑制劑等。醫(yī)生、護(hù)士與患者及家屬溝通討論手術(shù)方案,取得患者及家屬的配合。

術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前常規(guī)。手術(shù)前1 d由床位護(hù)士為患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,包括手術(shù)區(qū)皮膚清洗、消毒,術(shù)前2 h術(shù)區(qū)脫毛;術(shù)前晚灌腸清潔腸道;晚飯后禁食、禁水;必要時予服用鎮(zhèn)靜類藥物以確保患者充分休息[2]。②心理護(hù)理。床位護(hù)士與患者交流溝通,了解患者當(dāng)前心理情況,介紹手術(shù)體位、麻醉方式、術(shù)中大致情況,并聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、床位護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同訪視患者,解決患者對手術(shù)、麻醉、護(hù)理等方面的問題,使患者了解手術(shù)、接受手術(shù),消除對手術(shù)的恐懼、疑慮。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)前交接:由病房床位護(hù)士護(hù)送患者至手術(shù)室,與麻醉醫(yī)生、手術(shù)訪視護(hù)士交接,迎接患者至手術(shù)室,擺放合適體位,一般選擇平臥位,開始麻醉手術(shù)。

術(shù)中止血帶的使用:將止血帶放置在手術(shù)側(cè)大腿根部,暫時限制血液流入手術(shù)區(qū)域。應(yīng)用止血帶可以減少手術(shù)出血,但長時間的使用會造成患者下肢酸脹不適,手術(shù)后及時取下止血帶,并檢查局部皮膚情況。

確定止痛方式:根據(jù)患者既往經(jīng)驗(yàn)及患者對疼痛的承受能力,確定術(shù)后止痛方式。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:患者術(shù)后返回病房,按照麻醉方式監(jiān)測患者神志、生命體征等;觀察切口敷料有無血染、患肢末梢血運(yùn)、皮膚溫度、足背動脈搏動;患肢予軟枕抬高,保存外展中立位,膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°。妥善固定各類引流管,保持通暢,觀察引流液的色、量,并做好記錄[3]。

疼痛護(hù)理:術(shù)后12 h為術(shù)后疼痛明顯期,根據(jù)患者對疼痛的耐受性,給予合適的止痛方法,如靜脈止痛泵、肌肉注射止痛針劑、口服止痛藥物、穴位按壓止痛;還可以給以音樂療法止痛等。使患者達(dá)到無痛。

并發(fā)癥的預(yù)防:①預(yù)防感染。術(shù)后感染是較嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致整個手術(shù)的失敗及假體的廢用。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染;嚴(yán)密觀察體溫的變化,一般術(shù)后3 d內(nèi)低熱(<38℃)為吸收熱,當(dāng)術(shù)后持續(xù)高熱或體溫正常后又出現(xiàn)高熱,排除其他原因后應(yīng)考慮術(shù)后高熱;觀察傷口疼痛情況,一般傷口疼痛在術(shù)后第2天會明顯的緩解,當(dāng)切口疼痛不緩解或緩解之后再度出現(xiàn)疼痛且呈持續(xù)狀態(tài)時要考慮術(shù)后感染的可能,應(yīng)及時處理。14例置換術(shù)后無1例出現(xiàn)感染。②預(yù)防血栓的形成。血栓形成是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致手術(shù)側(cè)肢體腫脹。如血栓脫落可造成栓塞性疾病,甚至影響患者生命。術(shù)后予肌肉注射抗凝藥物1周,使用中應(yīng)加強(qiáng)切口出血的觀察及全身皮膚、黏膜有無出血傾向。另外術(shù)后盡早進(jìn)行下肢的肌肉收縮鍛煉是預(yù)防血栓形成的最為重要及有效的方法:術(shù)后麻醉恢復(fù)后,即主動收縮大腿的肌肉,用力活動踝關(guān)節(jié),上翹及下壓腳尖并保持2～3 s,可加速下肢血流,減少血栓形成[4]。

2.4 功能鍛煉

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的好壞,手術(shù)操作只占50%,其余部分取決于術(shù)后康復(fù)鍛煉,從麻醉恢復(fù)到出院期間是進(jìn)行康復(fù)鍛煉的“黃金時期”,積極主動地進(jìn)行康復(fù)鍛煉才能獲得更好的關(guān)節(jié)活動效果;但要注意康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),避免操之過急,防止關(guān)節(jié)假體過早承受過大的負(fù)荷。因此進(jìn)行及時、有效的功能鍛煉,方能取得良好的效果。

肌肉力量練習(xí):①股四頭肌等長收縮練習(xí)。麻醉恢復(fù)后即可開始,平臥,自然伸直下肢,收縮大腿前面的肌肉,但不要使膝關(guān)節(jié)離開床面。保持5 s后放松[5]。②踝關(guān)節(jié)練習(xí)。麻醉恢復(fù)后即可開始,平臥,自然伸直下肢,收縮大腿后面的肌肉使足尖用力下壓,然后將足尖盡量勾起,反復(fù)進(jìn)行。③直腿抬高練習(xí)。拔除引流管后開始,平臥,下肢伸直,收縮肌肉將下肢抬離床面,注意保持膝關(guān)節(jié)伸直?；蛘咴谙リP(guān)節(jié)下方墊一毯子或毛巾卷,然后抬起小腿,使下肢成一直線。每次保持5～10 s,然后放松。休息2～3 s再重復(fù)進(jìn)行[6]。

關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí):術(shù)后3d傷口換藥局部情況良好的開始進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器(CPM)關(guān)節(jié)活動,每日2次,每次30 min。運(yùn)動幅度根據(jù)患者承受能力,一般從30°開始,由小到大,由慢到快調(diào)節(jié),達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲125°,過伸5°[7]。

下床活動:術(shù)后鼓勵盡早的下床活動,使用助步器,先用腳尖著地,部分負(fù)重,然后逐漸過渡到全部負(fù)重,到正常步行。14例患者平均下床活動日期為4.6 d[8]。

2.5 出院指導(dǎo)

人工膝關(guān)節(jié)假體的使用壽命與使用情況有很大的聯(lián)系,一般患者經(jīng)2～3個月的適應(yīng)和康復(fù)鍛煉即可恢復(fù)正常的生活。術(shù)后半年多數(shù)患者可以不受限制地進(jìn)行日?；顒印?/p>

日常生活指導(dǎo):上下樓及行走。上樓時應(yīng)先邁健側(cè)下肢,然后用健側(cè)下肢支撐抬起手術(shù)側(cè)下肢;下樓時應(yīng)先邁手術(shù)側(cè)肢體,然后雙手扶拐用力抬起健側(cè)下肢。開始行走時必須扶拐。

生活方式的改變:日常應(yīng)保持健康的飲食和生活方式,有意控制體重,減少假體關(guān)節(jié)的負(fù)荷。術(shù)后完全恢復(fù)后可以進(jìn)行一些低強(qiáng)度的體育運(yùn)動,如散步、騎車、游泳等,但應(yīng)注意避免給關(guān)節(jié)假體造成過大的應(yīng)力作用。

控制感染:人工關(guān)節(jié)假體在體內(nèi)留存,任何感染都應(yīng)盡量避免,如身體出現(xiàn)感染癥狀時及時就醫(yī),必要時使用抗生素控制感染。

[1] 謝九俊.骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2011,18(3):330.

[2] 岳明美.骨科高齡患者42例圍術(shù)期護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(5):976.

[3] 任玉英,李云.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理體會[J].山東醫(yī)藥雜志,2005,45(18):81.

[4] 黃秀玉.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2009,4(35):171.

[5] 許敬麗,楊小芬.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2006,3(11):1031.

[6] 陳林招,金愛東.32例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)雜志,2007,6(4):237.

[7] 林菊英,鄭一寧.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:526.

[8] 施娟.人工全膝置換術(shù)患者手術(shù)前后康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2010,10(1):49.