陳呂靜,劉 麗,朱丹丹

(南京軍區(qū)南京總院腎臟病研究所57病區(qū),江蘇南京,210002)

本院于2010年6月收治2例熱射病伴多臟器功能障礙綜合征(MODS)的患者,入院后行連續(xù)性血液凈化(CBP),積極有效地對(duì)癥處理及支持治療,2例患者各臟器功能均完全恢復(fù),病情好轉(zhuǎn)后出院,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

1.1 一般資料

例1:男,27歲,高溫高濕天氣下進(jìn)行野外訓(xùn)練過程中出現(xiàn)昏迷、呼之不應(yīng)伴高熱(40℃),4 h后收入本院,急診查急性腎損傷指標(biāo)、血、尿肌紅蛋白較高,診斷為熱射病、MODS。入院后予CBP、降溫、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、護(hù)肝、保腎、營養(yǎng)支持等治療,床邊CBP治療連續(xù)72 h。于入院后12 d痊愈出院。出院時(shí)肝腎功能正常,腎損傷指標(biāo),乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)均降至正常。

例2:男,30歲,高溫高濕天氣下進(jìn)行野外訓(xùn)練過程中出現(xiàn)昏迷、呼之不應(yīng)伴高熱(41℃),6 h后收入本院,急性腎損傷指標(biāo)、血、尿肌紅蛋白較高,合并有右側(cè)腓骨下段及右側(cè)脛骨后踝骨折,診斷為熱射病、MODS、右小腿骨折。入院后予CBP、降溫、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、護(hù)肝、保腎、營養(yǎng)支持、石膏固定等治療,局部皮膚紅腫伴高熱給予抗感染治療。床邊CBP治療連續(xù)72 h。于治療16 d后出院轉(zhuǎn)至骨科行手術(shù)治療(因患者全身狀況不允許立即行手術(shù)),出院時(shí)肝腎功能正常,腎損傷指標(biāo),乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)明顯下降。

2 護(hù) 理

2.1 降溫

迅速降低體溫是搶救本病首要措施之一[1]。除使用常規(guī)物理降溫外,本院使用變溫毯聯(lián)合CBP降溫,使患者肛溫迅速降至37.0℃左右,使用變溫毯時(shí)需每15 min觀察變溫毯所顯示溫度,動(dòng)態(tài)評(píng)估體溫下降的速度,及時(shí)調(diào)整毯溫。使用CBP降溫:將置換液提前放入冰箱10～30 min后使用,使置換液溫度迅速降低。整個(gè)降溫過程中,采用測量肛溫來監(jiān)測降溫效果,注意保護(hù)患者肛周皮膚。

2.2 床邊CBP護(hù)理

CBP在治療熱射病伴MODS患者中不僅能迅速降低體溫,并能及時(shí)清除肌紅蛋白、調(diào)整機(jī)體穩(wěn)態(tài),顯著改善各臟器功能。護(hù)理中需注意:

液體平衡:CBP能夠持續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)多余水分和溶質(zhì),精確調(diào)控水、電解質(zhì)和酸堿平衡[2]。為了確保液體平衡安全,在上機(jī)過程中遵醫(yī)囑給予膠體預(yù)沖CBP管路并同時(shí)連接患者導(dǎo)管端;還予留置足背動(dòng)脈套管針,連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血壓;每日參與醫(yī)生制定的液體平衡計(jì)劃,嚴(yán)格監(jiān)測24 h出入量及精確記錄各種參數(shù)。

抗凝:枸櫞酸根進(jìn)入體內(nèi)后,主要在肝臟、肌肉組織及腎皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)代謝[3],而熱射病可造成組織細(xì)胞的廣泛損傷,影響枸櫞酸根的代謝,因此未采取枸櫞酸抗凝,而采用低分子肝素抗凝。過程中需監(jiān)測患者凝血功能并密切觀察有無出血征象(包括穿刺點(diǎn)、黏膜、各種引流液、大便顏色的觀察),動(dòng)態(tài)觀察各個(gè)壓力變化,并通過每2 h使用生理鹽水100 mL沖洗管路和濾器來及時(shí)判斷凝血程度。

合理使用 CBP管路:一般情況下,不通過CBP管路輸入藥液,以防止交叉感染和管路凝血,但在血管條件較差或搶救時(shí),考慮通過CBP管路進(jìn)行輸入藥液,需注意:①給藥必須經(jīng)由輸液泵,嚴(yán)格控制速度;②打開的CBP管路接頭嚴(yán)格無菌操作,給藥輸液器使用螺旋式接頭,以避免滑脫或泄漏致空氣進(jìn)入及失血;③給予抗生素等藥物需在濾器后輸入,減少清除量;④血管活性藥物、胰島素泵通過CBP管路輸入,需慎用,因機(jī)器報(bào)警致血泵停止極易影響藥物用量的連續(xù)性和準(zhǔn)確性;⑤血液制品、脂肪乳等輸入易引起凝血,故也需慎用。

2.3 營養(yǎng)支持

熱射病早期,因患者體力差且缺乏食欲不能進(jìn)食,2例患者疾病早期均予靜脈營養(yǎng)治療,病情允許后改為腸內(nèi)營養(yǎng),由流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)、普食,以充分保證能量需求。在此過程中CBP通過調(diào)控氮質(zhì)血癥及容量平衡,為營養(yǎng)支持治療創(chuàng)造了條件[4]。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

密切監(jiān)測患者生命體征,2 h予翻身、叩背排痰,保持氣道通暢,翻身時(shí)妥善固定各管道,避免管道受壓或扭曲。血管通路選用股靜脈置管時(shí),為保證充足的血流量,會(huì)限制患者的肢體活動(dòng),因此,可常規(guī)使用氣墊床并預(yù)防性使用減壓貼,以預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.5 預(yù)防感染

病室定時(shí)消毒,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作,操作前后做好手部消毒,避免交叉感染,股靜脈置管處使用0.5%碘附給予換藥1次/d,并用3M無菌敷料貼完全覆蓋,常規(guī)做好2次/d會(huì)陰護(hù)理,且在患者大小便后應(yīng)及時(shí)清洗并用0.5%碘附棉球行會(huì)陰護(hù)理。

2.6 心理護(hù)理

因年紀(jì)較輕,平素自覺身體健康,此次起病突然、病情危重,加之對(duì)此類急癥缺乏常識(shí)性了解,患者無心理準(zhǔn)備,感到恐懼,在讓患者充分了解該病知識(shí)前提下,鼓勵(lì)患者以一種積極向上的態(tài)度面對(duì)疾病,通過反復(fù)交流溝通和心理暗示,使患者主動(dòng)自我調(diào)整情緒,從而有充分的信心和勇氣面對(duì)疾病。

3 討 論

在熱射病伴MODS患者的救治中,CBP治療不僅能迅速降低機(jī)體體溫,并能及時(shí)清除肌紅蛋白、調(diào)整機(jī)體穩(wěn)態(tài),顯著改善各臟器功能,加速康復(fù)。而降溫、液體平衡、抗凝監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染作為CBP護(hù)理的重點(diǎn),是治療成功的關(guān)鍵,如果其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,都將會(huì)給治療帶來極大的不利,因此我們務(wù)必做好這些護(hù)理以發(fā)揮其無可比擬的優(yōu)勢。

[1] 王建輝,武海英.5 km越野訓(xùn)練致重癥中暑38例救治體會(huì)[J].人民軍醫(yī),2005,48(3):139.

[2] 季大璽,黎磊石.重癥急性胰腺炎的連續(xù)性血液凈化治療[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,(4):340.

[3] 黎磊石,季大璽.連續(xù)血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:10.

[4] 謝紅浪,季大璽.連續(xù)性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7 (3):243.