楊素蘭，朱杏莉，胡文華

惡心、嘔吐在臨床上經(jīng)常遇到，最常見于消化道疾病，如急性胃炎、腸炎、食物中毒、消化道腫瘤、腸梗阻等，還見于妊娠反應(yīng)、心衰、腎衰、顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、糖尿病酮癥等，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥等，多經(jīng)補(bǔ)鈉后電解質(zhì)紊亂很快糾正。而臨床上我們還經(jīng)常遇到反復(fù)惡心、嘔吐并中重度的低鈉血癥，大量補(bǔ)鈉低鈉血癥很難糾正，最后發(fā)現(xiàn)在無(wú)惡心、嘔吐時(shí)低鈉血癥即存在，即低鈉血癥是病因，惡心、嘔吐是結(jié)果，這種難治的低鈉血癥，除常見于肺癌外，以內(nèi)分泌疾病最常見?，F(xiàn)對(duì)2007～2011年反復(fù)惡心、嘔吐并難治的低鈉血癥來我科住院，最后確診為原發(fā)性甲減、垂體功能減退的13例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料入選病例均為我院消化內(nèi)分泌科住院患者，共13例，其中男3例，女10例，年齡25～72歲，病程0.5～15 a，主訴均為反復(fù)惡心、嘔吐，在院外多次就診，發(fā)現(xiàn)有低鈉血癥，補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)，數(shù)天后再發(fā)，無(wú)消化道腫瘤、腸梗阻等消化道疾病，無(wú)心衰、腎衰、顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、糖尿病酮癥、肺癌等。入院后立即查生化、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、LH、FSH、泌乳素、雌二醇、孕酮、睪酮，發(fā)現(xiàn)垂體激素有異常的做垂體MRI。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查及治療單純性原發(fā)性甲減患者4例，男1例，女3例，年齡25～72歲，病史0.5～3 a，其中有2名女性系在產(chǎn)后1月出現(xiàn)。入院后查血鈉在110～125 mmol/L，每天補(bǔ)鈉15～30 g，血鈉不易糾正，仔細(xì)詢問病史，除惡心、嘔吐外，2例有怕冷、乏力，1例有間斷浮腫、閉經(jīng)，1例無(wú)明顯甲減癥狀，查甲狀腺功能：FT3(0.4～1.94)pmol/L(正常值2.8～7.1)、FT4(2.3～8.64)pmol/L(正常值12～22)均降低、TSH(36.7～100)mIU/mL(正常值0.27～4.2)均高(以下單位省略)。查皮質(zhì)醇、ACTH、內(nèi)分泌6項(xiàng)正常，診斷為原發(fā)性甲減，給予補(bǔ)充甲狀腺片40～80 mg/d后1周癥狀均緩解，查血鈉正常。出院后堅(jiān)持服甲狀腺片，3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能、血鈉1次，調(diào)整甲狀腺片用量，隨訪1年未再出現(xiàn)惡心、嘔吐及低鈉血癥。垂體功能減退9例，男2例，女7例，年齡25～67歲，病程2～15 a，其中席漢氏綜合征3例，垂體瘤壓迫垂體1例，垂體瘤術(shù)后2例，空泡蝶鞍并腦出血1例，合并神經(jīng)垂體功能減退導(dǎo)致尿崩癥2例(1例女性為產(chǎn)后2月、無(wú)產(chǎn)后大出血，1例為青年男性)。入院后查血鈉在108～125 mmol/L之間，每天補(bǔ)鈉20～30 g，但血鈉不易糾正，仔細(xì)詢問病史，有產(chǎn)后大出血、發(fā)熱、垂體瘤及手術(shù)等病史，平素體質(zhì)差、易感冒，有怕冷、乏力，查甲狀腺功能，3例FT3、FT4降低而TSH正常，2例FT4、TSH降低而FT3正常，2例FT4降低而FT3、TSH正常，1例FT3、FT4、TSH均降低，1例TSH降低而FT3、FT4正常，查ACTH、皮質(zhì)醇均降低，做垂體MRI顯示垂體瘤、垂體瘤術(shù)后、空泡蝶鞍、垂體萎縮、垂體小不發(fā)育，補(bǔ)充強(qiáng)的松(8點(diǎn)5 mg、16點(diǎn)2.5 mg)、甲狀腺1～3片后癥狀好轉(zhuǎn)；2例并尿崩癥患者服醋酸去氨加壓素0.1～0.3 mg/d；1例為25歲未婚男性，LH、FSH及睪酮均降低，睪丸發(fā)育尚可，給促性腺激素治療。

2 討論

低鈉血癥是指血鈉低于135 mmol/L，最早出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)陀?15～120 mmol/L時(shí)可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷和呼吸困難。臨床上甲減引起低鈉血癥并不少見，其機(jī)理也不十分清楚，推測(cè)甲減引起低鈉血癥的原因可能是低血容量和抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥(SIAVP)[1]。甲狀腺激素[2]有利鈉排水作用，減少時(shí)引起水鈉潴留，組織間隙中含大量黏蛋白，具有親水性，大量積聚于皮下，吸附水分和鹽類，出現(xiàn)黏液性水腫，導(dǎo)致有效血容量不足，促使抗利尿激素(ADH)大量分泌，水分從腎臟中大量吸收。由于血容量不足導(dǎo)致腎小球過濾效率下降，濾過的濾液又在近端腎小管被大量重吸收，到達(dá)稀釋段的用來制造稀釋尿液的濾液不足，尿液未能獲得充分稀釋，從而導(dǎo)致低鈉血癥。本組病例起初大多誤診為消化道疾病或不明原因水腫，單獨(dú)補(bǔ)鈉或利尿?qū)ΠY治療血鈉不易糾正，經(jīng)檢查其中4例診斷為甲減，補(bǔ)充甲狀腺激素后逐漸好轉(zhuǎn)。

腺垂體功能減退癥是指腺垂體前葉激素分泌減少，可以是單個(gè)激素或多種激素同時(shí)缺乏。最常見病因?yàn)榇贵w下丘腦腫瘤、手術(shù)、放射性損傷及自身免疫性垂體炎等。其臨床癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀腺、腎上腺等功能減退。本組病例表現(xiàn)為反復(fù)惡心、嘔吐并低鈉血癥，單獨(dú)補(bǔ)鈉不易糾正。除繼發(fā)性甲減外，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退也是導(dǎo)致低鈉血癥、惡心、嘔吐的原因。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素[2]除有對(duì)物質(zhì)代謝影響、抗炎等作用外，還有對(duì)水鹽代謝的影響，可以潴鈉排鉀，反之皮質(zhì)醇減少時(shí)就出現(xiàn)低鈉血癥，若不補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，低鈉很難糾正，惡心、嘔吐反復(fù)出現(xiàn)，補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素后迅速好轉(zhuǎn)。

本組垂體功能減退9例病人均有繼發(fā)性甲狀腺功能減退，典型的繼發(fā)性甲狀腺功能減退系FT3、FT4、TSH均降低，葉任高、陸再英等[4]提到如血清TSH正常、FT4降低，就可診斷垂體或下丘腦性甲減。而本組病例中3例FT3、FT4降低而TSH正常，2例FT4、TSH降低而FT3正常，2例FT4降低而FT3、TSH正常，1例FT3、FT4、TSH均降低，1例TSH降低而FT3、FT4正常，經(jīng)補(bǔ)充甲狀腺片后癥狀好轉(zhuǎn)，因此對(duì)于怎么看化驗(yàn)單、怎么判斷繼發(fā)性甲減必須提高警惕，以免漏診。1例為空泡蝶鞍并腦出血后，考慮可能是腦出血后導(dǎo)致的空泡蝶鞍，因此對(duì)于腦血管病患者也要警惕垂體功能減退。

13例患者中10例女性，6例與產(chǎn)后有關(guān)。2例可能是產(chǎn)后甲狀腺炎導(dǎo)致的甲減，這是因?yàn)閇3]妊娠時(shí)母體為了保護(hù)攜帶父體MHC抗原的胎兒免于被免疫排斥，免疫系統(tǒng)采取了一種妥協(xié)的免疫抑制狀態(tài)，產(chǎn)后這種免疫抑制消失，誘發(fā)具有潛在甲狀腺自身免疫病傾向的婦女發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎，從而導(dǎo)致甲減；垂體功能減退患者中，3例為席漢氏綜合征，1例為產(chǎn)后出現(xiàn)合并尿崩癥，提示產(chǎn)后婦女易發(fā)垂體壞死，這是因?yàn)槿焉飼r(shí)垂體增生肥大，分娩后垂體迅速?gòu)?fù)舊、供血減少，遇到大出血、感染，如垂體膿腫、腦炎、淋巴細(xì)胞性垂體炎、全身感染等情況時(shí)，垂體的供血會(huì)更少，就易于發(fā)生垂體缺血壞死。近年文獻(xiàn)對(duì)淋巴細(xì)胞性垂體炎報(bào)道很多，本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)，可能是對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，今后要有警惕性。臨床上遇到產(chǎn)后年輕女性出現(xiàn)惡心、嘔吐、低鈉血癥及其他異常時(shí)，要考慮到本病可能，同時(shí)要加強(qiáng)產(chǎn)前保健，加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正產(chǎn)科的病理狀態(tài)，產(chǎn)后出現(xiàn)無(wú)乳、乳腺不脹、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā)脫落、納差、惡心、嘔吐等情況時(shí)要及時(shí)到內(nèi)分泌科就診。

總之，臨床上遇到反復(fù)惡心、嘔吐、伴有難治性的低鈉血癥時(shí)，要查甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等，考慮內(nèi)分泌疾病的可能，及時(shí)補(bǔ)充替代治療，以免漏診、誤診，延誤治療。