李福龍,劉延群

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

右膝關(guān)節(jié)脫位伴內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)交鎖1例

李福龍,劉延群

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

損傷；膝關(guān)節(jié)；脫位；內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)交鎖

患者男，45歲。因摔傷致右膝部疼痛、腫脹，活動受限15h入院。15h前患者酒駕電動車不慎摔傷，右膝部著地且被電動車壓住，傷后感右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。入院后查體：右膝關(guān)節(jié)畸形，彈性固定，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚色紅、腫脹，壓痛明顯。右髕骨向外下方移位，右膝內(nèi)側(cè)分離試驗(yàn)（+），右膝前后抽屜試驗(yàn)（+），旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)因患者疼痛不能完成。右膝關(guān)節(jié)功能受限，右小腿及足踝部皮膚感覺，肌力正常。右足背動脈搏動正常。X線片示右膝關(guān)節(jié)半脫位、右髕骨脫位，右脛骨向外后方、右髕骨向外下方移位，未見明顯骨折跡象。MRI示右髕骨脫位、右股脛關(guān)節(jié)脫位，右膝內(nèi)側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶撕裂，右膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，右膝關(guān)節(jié)積液，右膝軟組織損傷。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)脫位；右髕骨脫位；右膝前后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

患者于入院后次日8：00時在硬膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位韌帶重建術(shù)。取右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，繞髕骨向下延伸，長約24cm。逐層切開皮膚，皮下組織和深筋膜。顯露右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，見內(nèi)側(cè)副韌帶淺、深層自股骨髁部撕脫，破裂的內(nèi)側(cè)、后側(cè)之關(guān)節(jié)囊嵌入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，股骨內(nèi)髁自股內(nèi)側(cè)肌及內(nèi)側(cè)擴(kuò)張部穿出，骨內(nèi)側(cè)肌之外側(cè)、下方及部分內(nèi)側(cè)肌纖維亦嵌入于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，并見部分肌纖維壞死。解除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織嵌夾，復(fù)位右膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位和髕骨脫位，探查右膝關(guān)節(jié)腔，見前后交叉韌帶均斷裂，清理壞死組織。保留脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)，縱向切取髕腱中1∕3并向近端游離，帶髕骨前緣部分骨質(zhì)切斷形成骨—髕腱—骨復(fù)合體，以此重建前交叉韌帶；采用半腱肌肌腱為材料重建后交叉韌帶，其多出部分用以加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)副韌帶；縫合髕腱、股四頭肌內(nèi)側(cè)擴(kuò)張部。逐層關(guān)閉刀口。

術(shù)后處理：消腫止痛、預(yù)防感染，患肢石膏外固定。術(shù)后兩周時拆除縫線。指導(dǎo)患者行行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后4周隨訪，右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，去除石膏外固定開始部分負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后6個月復(fù)診，右膝關(guān)節(jié)主動屈曲可達(dá)90°，伸膝滯后約10°，膝關(guān)節(jié)各向穩(wěn)定性基本滿意。討論

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位常伴有韌帶、其他組織和血管、神經(jīng)的損傷，嚴(yán)重者可致殘。對患者的查體應(yīng)在微創(chuàng)的原則下力求全面、仔細(xì)。尤其注意對足背動脈和下肢感覺肌力的檢查，以免漏診。膝關(guān)節(jié)脫位的傳統(tǒng)分類是依據(jù)脛骨髁針對股骨髁的移位方向而定的，分為前、后、內(nèi)、外及旋轉(zhuǎn)移位。后者大多數(shù)伴有股骨內(nèi)髁突出關(guān)節(jié)囊及股骨內(nèi)側(cè)肌形成扣孔交鎖而無法閉合復(fù)位。本例患者雖不伴有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷，但有三組韌帶斷裂以及嚴(yán)重的軟組織交鎖，且無法完成閉合復(fù)位。治療的關(guān)鍵在于手術(shù)時機(jī)和術(shù)后康復(fù)方案的選擇。目前，對于此種多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)時機(jī)選擇缺乏統(tǒng)一的觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可獲得滿意效果，對于不可復(fù)性脫位惟一的治療手段是急診手術(shù)，疼痛嚴(yán)重和水腫明顯者需在麻醉下進(jìn)行檢查；也有人認(rèn)為應(yīng)延期手術(shù)。因傷情不同，過于保守或激進(jìn)的治療都會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙；又因動、靜脈合并癥甚至?xí)粝掠谰眯詺埣材酥廖＜吧?。故治療?yīng)全面衡量，既要考慮治療的步驟、主次，又要權(quán)衡手術(shù)的必要性和時機(jī)。對于本例，由于閉合復(fù)位無法完成，我們選擇行手術(shù)治療，一是為了避免神經(jīng)血管的進(jìn)行性損傷和肌肉壞死，二是可以盡早的進(jìn)行功能鍛煉以期獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。術(shù)后治療的難點(diǎn)在于如何選擇合適的康復(fù)方案。我們以消腫止痛康復(fù)和制動為原則，患肢石膏外固定，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的收縮訓(xùn)練，術(shù)后4周時去除石膏部分，負(fù)重行功能鍛煉，去除石膏后給予中藥熏洗等方法輔助。

R684.7

A

1008-4118（2012）03-0097-01

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.55

2012-08-05