鮑峰

(射陽(yáng)縣中醫(yī)院,江蘇 射陽(yáng) 224300)

經(jīng)肛局部切除治療低位直腸腫瘤48例

鮑峰

(射陽(yáng)縣中醫(yī)院,江蘇 射陽(yáng) 224300)

目的 探討經(jīng)肛局部切除治療低位直腸良惡性腫瘤的療效。方法回顧性分析經(jīng)肛局部切除低位直腸良惡性腫瘤48例。結(jié)果全組48例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果：直腸管狀絨毛狀腺瘤37例，直腸管狀絨毛狀腺瘤癌變4例，炎癥性息肉3例，增生性息肉2例，類癌1例，直腸早期腺癌1例。46例得定期隨訪，2例失訪，每半年復(fù)查一次，無術(shù)后出血、肛門狹窄、腸瘺等并發(fā)癥，隨訪2年，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作，經(jīng)肛局部切除低位直腸良惡性腫瘤可取得很好的療效。

經(jīng)肛局部切除術(shù)/治療應(yīng)用；腫瘤/治療

隨著人們生活習(xí)慣改變和工作壓力增大，大腸腫瘤呈上升趨勢(shì)[1]，低位直腸腫瘤經(jīng)肛局部切除術(shù)是外科治療的手術(shù)之一?；仡櫸以?005年～2010年間48例低位直腸腫瘤經(jīng)肛局部切除的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 直腸腫瘤患者48例中，男27例，女21例；年齡23～78歲，平均年齡53.3歲。直腸指檢均可觸及腫塊，腫瘤距肛緣為2～8cm，其中＞5cm者13例，≤5cm者35例。腫瘤最小的約0.5cm×0.5cm，最大約6cm×4cm。所有病例腫瘤基底小于腸壁周經(jīng)的40%。有蒂33例，亞蒂或無蒂?gòu)V基15例。45例患者術(shù)前活檢，病理診斷直腸管狀絨毛狀腺瘤37例，直腸管狀絨毛狀腺瘤癌變4例，增生性息肉2例，炎癥性息肉1例，直腸早期腺癌1例，其余3例直接行經(jīng)肛直腸腫瘤切除。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤情況，選擇局麻、骶麻或腰麻。手術(shù)體位：側(cè)臥位或俯臥式折刀位。待麻醉成功后充分?jǐn)U肛至4指，（可用PPH用擴(kuò)張器），維持2min，暴露病灶:1)單純縫扎切除術(shù)：適合帶蒂者，距肛緣近的腫瘤可用手指將腫瘤勾出肛門外，距肛門較遠(yuǎn)的腫瘤，可用卵圓鉗夾住腫瘤牽至肛緣，再用血管鉗夾住腫瘤基底部（盡管夾帶部分直腸黏膜），以7號(hào)絲線貫穿縫扎，切除腫瘤及部分直腸黏膜。常規(guī)送病理。2)局部擴(kuò)大切除術(shù)：適合亞蒂或無蒂?gòu)V基者，在腫瘤上、下、左、右方1～2cm黏膜處各縫一針，牽拉提起腫瘤，確定手術(shù)范圍；以1：400000腎上腺素溶液在腫瘤基底部黏膜下層注射，使其隆起，可減少術(shù)中滲血；用電刀距腫瘤1cm（如疑惡變應(yīng)達(dá)2cm）切開正常組織，沿直腸縱軸作全層的盤性切除，將腫瘤及其周圍腸壁完整切除；在手術(shù)切除的同時(shí)，用可吸收的縫線間斷橫形縫合腸壁組織，當(dāng)整個(gè)腫瘤完整切除后，創(chuàng)面也隨之縫合完畢。檢查標(biāo)本是否完整，常規(guī)送快速病理切片。

2 結(jié)果

48 例均順利完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)送病理。3例直接行經(jīng)肛直腸腫瘤切除者術(shù)后病理：炎癥性息肉2例，類癌1例，其余45例術(shù)前活檢病理診斷與術(shù)后病理結(jié)果一致，5例惡性腫瘤術(shù)后病理提示僅局限于粘膜層和黏膜下層，術(shù)后輔以放療。全部標(biāo)本切緣均為陰性。本組46例得定期隨訪，2例失訪，每半年復(fù)查一次，無術(shù)后出血、肛門狹窄、腸瘺等并發(fā)癥，隨訪2年，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，直腸腫瘤局部切除的術(shù)式大致有如下幾種[2]：1)經(jīng)括約肌手術(shù)（Mason手術(shù)）。2）經(jīng)骶尾部途徑（Kraske手術(shù)）。3）經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)（TEM）。4）經(jīng)肛門局部切除術(shù)。其中以經(jīng)肛門局部切除術(shù)為臨床最為常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格、合理掌握該術(shù)式的手術(shù)指征，是保證手術(shù)療效的前提。綜合文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證為：1）良性腫瘤：（1）帶蒂腫瘤距肛緣≤8cm，亞蒂或無蒂?gòu)V基者腫瘤距肛緣≤5cm。（2）瘤體直徑≤4cm。（3）腫瘤占據(jù)腸管周徑＜40%。2）惡性腫瘤：（1）腫瘤距肛緣距離小于7cm，直腸指診可觸及，活動(dòng)度良好。（2）瘤體直徑小于3明cm，占腸壁周徑＜30%。（3）腫瘤活動(dòng)度良好，屬隆起型或淺表潰瘍型。（4）病變局限于黏膜或黏膜下層。（5）組織學(xué)分類為高、中分化腺癌。（6）術(shù)前判斷腫瘤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管及神經(jīng)浸潤(rùn)。（7）高齡或身體狀況不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者。

手術(shù)注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪：1）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于帶蒂良性腫瘤，僅需術(shù)前灌腸兩次，不必清潔灌腸；對(duì)于亞蒂或無蒂患者，惡變可能性大，即使術(shù)前活檢為良性，由于癌變常起自腺瘤某一部分，活組織檢查時(shí)可因未取到癌變部分組織而呈陰性結(jié)果，并不能完全排除癌變的可能。惟有當(dāng)整個(gè)腺瘤取下作連續(xù)切片，病理檢查時(shí)，才能最后確定有無癌變[1]。故術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備經(jīng)腹根治性直腸切除術(shù)。2）根據(jù)腫瘤所在位置選擇合適的手術(shù)體位，如側(cè)臥位或俯臥折刀位。3）充分暴露手術(shù)視野：因?yàn)榻?jīng)肛局部切除術(shù)術(shù)野較小，故操作前充分的擴(kuò)肛是非常必要的，以往常使用肛門拉鉤，近年來，筆者使用PPH用肛管擴(kuò)張器，效果更佳。4）單純縫扎切除術(shù)：鉗夾腫瘤基底部時(shí)要夾帶部分正常直腸黏膜，并兜底縫合，不留間隙，以防術(shù)后基底部出血。單純切除縫扎手術(shù)容易不徹底，易殘留、復(fù)發(fā)[2]。所以臨床工作中要減少單純縫扎術(shù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。5）采用局部擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)：（1）應(yīng)沿直腸縱軸作全層盤形切除腫瘤，橫形縫合，即縱切橫縫，避免術(shù)后直腸肛管狹窄；同時(shí)邊切邊縫，以防切除后腸壁回縮，難以縫合。（2）縫合應(yīng)嚴(yán)密但無張力，以保證切口愈合。6）低位早期直腸癌手術(shù)中，應(yīng)注重?zé)o瘤操作技術(shù)，避免損傷及擠壓腫瘤，縫合前沖洗創(chuàng)面，以防創(chuàng)面腫瘤細(xì)胞種植和術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。7）必須強(qiáng)調(diào)術(shù)中快速病理檢查的重要性：（1）術(shù)前活檢可能與術(shù)后整個(gè)腫瘤標(biāo)本病理結(jié)果不一致[1]。本組有一例術(shù)前活檢為管狀腺瘤，僅作單純縫扎，術(shù)后病理結(jié)果為腺瘤中度異型增生，立即作擴(kuò)大切除術(shù)。（2）了解病灶的邊緣和基底情況，若切緣陽(yáng)性需擴(kuò)大切除或改為經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，以及指導(dǎo)術(shù)后輔助治療和判斷預(yù)后。8）術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵守復(fù)查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以便合理選擇再次局部切除或其他根治性手術(shù)[5]。

經(jīng)肛局部切除是治療低位直腸良惡性腫瘤的一種常用的手術(shù)方式，且該法操作簡(jiǎn)單、安全可靠、患者生活質(zhì)量高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作，可取得很好的療效。

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R735.37

A

1008-4118（2012）03-0033-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.21

2012-09-01