楊烈 羅金龍 周總光

經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌超低位前切除術(shù)（laparoscopic ultra-low anterior resection，LULAR）是一種經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡技術(shù)，腹部無(wú)傷口，創(chuàng)傷小、美觀，適用于中低位尤其是距肛緣5～6 cm的直腸癌。經(jīng)肛拖出式LULAR手術(shù)難度和技巧性更高，其要點(diǎn)包括沿邊緣弓血管下裁剪直腸系膜至腫瘤近側(cè)15 cm、經(jīng)肛置入吻合器釘座于擬離斷部近側(cè)、遠(yuǎn)端游離直腸至盆底并離斷肛尾韌帶、經(jīng)肛外翻拖出遠(yuǎn)端直腸等等。現(xiàn)將一例經(jīng)肛拖出式LULAR手術(shù)介紹如下。

一、患者資料

患者男性，50歲。因直腸癌行腸鏡下切除術(shù)后2周于2016年5月14日入院?；颊?周前因“直腸息肉”于外院行腸鏡下局部切除，術(shù)后病理示“直腸管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局灶癌變，中分化腺癌形成，侵及黏膜肌層”。查體：腹部未見異常。直腸指診：距肛緣約4 cm捫及一約0.8 cm瘢痕。纖維腸鏡檢查：距肛緣4 cm可見一大小約1.0 cm×0.8 cm潰瘍面。直腸高分辨薄層MRI示：直腸癌（T1N0M0）。入院診斷為直腸癌。

二、手術(shù)操作方法

全麻顯效后，取截石位，于臍上緣建立氣腹后置入10 mm 套管，作為觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入一12 mm套管作為主操作孔，平臍右側(cè)5 cm置入一5 mm套管作為輔助操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、平臍左側(cè)5 cm分別置入10 mm、5 mm套管作為助手輔助操作孔。松解乙狀結(jié)腸生理性粘連后順行切開側(cè)腹膜，提起乙狀結(jié)腸系膜，通過(guò)中央入路切開系膜進(jìn)入Toldt間隙，與左側(cè)腹膜會(huì)師貫通，充分拓展，向上至近脾曲處、向下至直腸后間隙，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管和左生殖血管，顯露腸系膜下動(dòng)脈根部并清掃淋巴組織，依次閉合切斷腸系膜下動(dòng)脈、靜脈，順行沿邊緣血管弓下緣裁剪乙狀結(jié)腸系膜至腫瘤近側(cè)15 cm預(yù)離斷處，裸化腸管，以細(xì)繩結(jié)扎腸管作為牽引，切開兩側(cè)盆腹膜，后方銳性解剖至盆底，離斷肛尾韌帶，前方于腹膜反折部上方約0.5 cm切開，于鄧氏筋膜前方游離至精囊腺下方，離斷鄧氏筋膜后，于鄧氏筋膜后方繼續(xù)游離至盆底，注意保護(hù)雙側(cè)血管神經(jīng)束，充分?jǐn)U肛后，經(jīng)肛置入塑料保護(hù)套以建立無(wú)瘤通道，經(jīng)肛置入29 mm吻合器釘座于預(yù)離斷近側(cè)，于12 mm套管處置入切割閉合器于預(yù)離斷處閉合離斷，近斷端以電凝鉤戳一小孔將釘座拖出，經(jīng)肛置入卵圓鉗夾住直腸殘端，經(jīng)肛外翻拖出，切開腸管將游離的腸系膜拖出，沖洗外翻腸管后，于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)1.5 cm以閉合器離斷，盆內(nèi)沖洗后，經(jīng)肛置入吻合器桿身，行盆內(nèi)結(jié)腸——直腸端端吻合，經(jīng)左下腹安置一血漿引流管，回腸末段經(jīng)右下腹拖出行預(yù)防性造口，關(guān)閉套管孔，完成手術(shù)。

手術(shù)時(shí)間為185 min，術(shù)中出血＜5 mL，患者平穩(wěn)，術(shù)后1 d 進(jìn)流質(zhì)、下床活動(dòng)，48 h 排氣，3 d拔除引流管，5 d出院。

三、討論

經(jīng)肛拖出式LULAR利用自然腔道取出標(biāo)本，避免了腹部手術(shù)切口，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式并非適用于所有的直腸癌手術(shù)，應(yīng)結(jié)合腫瘤位置、大小、臨床分期及腫瘤惡性程度嚴(yán)格把握適應(yīng)證［1-2］。經(jīng)肛拖出式LULAR適合于中、低位尤其是距肛5～6 cm的直腸癌，對(duì)于高位直腸并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。因?yàn)?，遠(yuǎn)側(cè)直腸要經(jīng)肛拖出需常規(guī)游離至盆底甚至離斷肛尾韌帶，對(duì)于中低位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)游離本來(lái)就需到達(dá)或接近盆底，因而不增加手術(shù)創(chuàng)傷，而高位直腸癌按照腫瘤根治性原則游離至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)4～5 cm就足夠，若為了經(jīng)肛拖出避免腹部切口而游離至盆底，則明顯增加手術(shù)難度和創(chuàng)傷，增加患者術(shù)后泌尿、排便功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，相比于腹部手術(shù)切口來(lái)說(shuō)得不償失。腫瘤位置過(guò)低也不適合采用該術(shù)式。對(duì)于下緣距齒狀線≤1 cm的腫瘤，經(jīng)肛外翻后遠(yuǎn)側(cè)腸管的離斷常常不能達(dá)到足夠的遠(yuǎn)側(cè)切緣，因而更適合采用經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）。經(jīng)肛拖出式LULAR適用于較小的腫瘤，以便在充分?jǐn)U肛后易于外翻拖出肛管，一般最大徑≤3～4 cm。低位直腸癌的術(shù)式選擇，即經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）還是保肛手術(shù)（ULAR或ISR），應(yīng)結(jié)合腫瘤臨床分期及腫瘤惡性程度綜合決策。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于中、高分化、T1～T2期腫瘤，或者低分化、T3～T4期但未累及肛提肌，且行新輔助放化療后反應(yīng)性好的腫瘤，可行保肛手術(shù)，否則應(yīng)行APR術(shù)。對(duì)于經(jīng)肛拖出式LULAR，同樣應(yīng)嚴(yán)格遵循該原則［1，3］。

經(jīng)肛拖出式LULAR手術(shù)難度相對(duì)較高，需注意以下手術(shù)要點(diǎn)［1，4-5］：（1）該術(shù)式要求沿邊緣血管弓下裁剪腸系膜至腫瘤近側(cè)10～15 cm，解剖過(guò)程應(yīng)確切辨認(rèn)邊緣血管弓，避免損傷；（2）應(yīng)充分游離近側(cè)結(jié)腸到接近甚至游離結(jié)腸脾曲，以滿足超低位無(wú)張力吻合；（3）對(duì)于距肛5～6 cm的腫瘤，遠(yuǎn)側(cè)直腸應(yīng)游離至括約肌間，后方離斷肛尾韌帶，否則外翻拖出后遠(yuǎn)側(cè)切緣不能充分顯露；（4）經(jīng)肛置入吻合器釘座前應(yīng)充分?jǐn)U肛，置入前應(yīng)經(jīng)肛放置保護(hù)袋超過(guò)腫瘤近側(cè)，以建立無(wú)瘤通道、避免釘座沾染腫瘤細(xì)胞；（5）用腔內(nèi)切割閉合器閉合、離斷腸管后，助手應(yīng)使用腸鉗夾住釘座底端，以將釘座桿頂在殘端，主刀左手用腸鉗穩(wěn)住釘座桿，右手用電凝鉤灼開腸壁、拉出釘座桿，應(yīng)注意腸壁開孔不應(yīng)過(guò)大，以免導(dǎo)致吻合不完全；（6）經(jīng)肛外翻腸管時(shí)，應(yīng)采用有齒的卵圓鉗持續(xù)緩慢外拖，不要采用爆發(fā)力，否則將導(dǎo)致腸管破裂、外翻失??；（7）遠(yuǎn)側(cè)腸管外翻后，應(yīng)切開腸壁拖出游離的系膜，采用蒸餾水沖洗腸管，然后再直視下閉合、離斷腸管；（8）建議行回腸末端預(yù)防性造口，不僅可確保吻合口安全愈合，更重要的是可以實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)。

總之，經(jīng)肛拖出式LULAR無(wú)腹部傷口，創(chuàng)傷小、美觀，術(shù)后恢復(fù)快，符合微創(chuàng)及NOTES 手術(shù)和快速康復(fù)的理念。該術(shù)式有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)術(shù)者要求較高，因此，在實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者應(yīng)具備豐富的腹腔鏡直腸癌ULAR手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)充分考慮安全性、功能性、個(gè)體化原則及無(wú)瘤原則，以患者的獲益為前提［6-7］。

[1]周總光. 腹腔鏡直腸癌根治應(yīng)關(guān)注的若干問(wèn)題 [J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2013, 7(2)： 85-87.

[2]王錫山. 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù) [J]. 中華胃腸外科雜志, 2011,14(5)： 317-318.

[3]Leroy J, Barry BD, Melani A, et al. No-scar transanal total mesorectal excision： the last step to pure NOTES for colorectal surgery [J]. JAMA Surg, 2013, 148(3)： 226-230.

[4]Fuchs KH, Breithaupt W, Varga G, et al. Transanal hybrid colon resection： from laparoscopy to NOTES [J]. Surg Endosc, 2013,27(3)： 746-752.

[5]王錫山. 關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考 [J]. 中華外科雜志 , 2010, 48(13)： 961-963.

[6]王自強(qiáng), 周總光. 不斷提高我國(guó)腹腔鏡直腸癌根治規(guī)范化水平[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2015, 9 (3)： 157-160.

[7]Telem DA, Han KS, Kim MC, et al. Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES) with total mesorectal excision in a large human cadaver series [J]. Surg Endosc, 2013, 27(1)： 74-80.