許先平，王 鵬，吳明燦

羅國才，楊 勇，陳世潔

(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院神經外科， 湖北 荊州 434000)

經外側裂顯微外科手術治療島葉膠質瘤

許先平，王 鵬，吳明燦

羅國才，楊 勇，陳世潔

(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院神經外科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討島葉膠質瘤的臨床特點，外側裂手術技巧及DTI的指導意義。方法：回顧性分析島葉膠質瘤經外側裂顯微手術治療12例患者的臨床資料。術前行MRI 及DTI清楚顯示錐體束，對手術入路及預后做出評價。結果：島葉腫瘤9例全切，3例次全切或大部切除。術后出現(xiàn)短暫性失語2例，對側肢體活動障礙加重2例，輕度偏癱及語言功能障礙2例。余患者無異常神經精神癥狀。8例為星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級，2例星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級，2例混合膠質瘤。結論：大部分島葉膠質瘤為低級別膠質瘤，癲癇是其最常見癥狀之一。通過顯微手術經外側裂可有效切除島葉膠質瘤而同時保護周邊正常結構，減少術后殘亡率，提高生活質量。

顯微手術；島葉膠質瘤；擴散張量成像

島葉位于外側裂深部，周圍包繞額葉、頂葉和顳葉，大腦中動脈及其分支走行其中，緊鄰內囊，基底節(jié)區(qū)等重要結構，手術中極易損傷導致嚴重神經功能障礙。隨著顯微外科技術的進步和現(xiàn)代影像學立體定向技術的發(fā)展及島葉區(qū)域的解剖和功能認識逐漸加深，使島葉膠質瘤手術切除而又不遺留功能障礙成為可能。島葉膠質瘤手術成功主要取決于兩方面：第一，應用顯微外科技術；第二，術者對外側裂區(qū)解剖結構熟悉程度，及手術相關輔助技術等[1-3]?，F(xiàn)回顧性分析我科2008年6月至2010年6月收治的12例島葉膠質瘤患者的臨床表現(xiàn)、病理分型、影像學特征、手術及預后等方面。

1 對象與方法

1.1對象

本組男5例，女7例。年齡36～58歲，平均年齡40.5歲。主訴頭痛、頭暈4例，癲癇發(fā)作7例(其中大發(fā)作2例，部分發(fā)作3例，失神樣發(fā)作2例)，伴有對側肢體肌力下降及偏身感覺障礙2例，伴有記憶力減退2例。病變部位：5例在左側優(yōu)勢半球，7例在右側半球。依據(jù)Yasagil[4]分類：3例為3a型(純島葉腫瘤)，6例為3b型(累及島葉及周圍結構包括顳蓋、額蓋等)，2例為5型(島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng))。腫瘤直徑2.5～6.0cm。

1.2影像學資料

島葉膠質瘤在MRI顯示T1低信號T2高信號，增強掃描顯示不均勻強化或無強化。術前MRI平掃及增強提示3例為純島葉腫瘤，6例累及島葉及周圍結構包括顳蓋、額蓋等，2例為侵犯島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng)。DTI清楚顯示白質纖維束走行，2例顯示腦白質纖維束被腫瘤推移，其余顯示腫瘤直接浸潤破壞白質纖維束。

1.3手術方法

所有病例均在全麻下采用翼點入路或擴大翼點入路，剪開硬腦膜后在顯微鏡下解剖外側裂，釋放腦脊液降低腦壓，顯露大腦中動脈及分支并妥善保護，當腫瘤侵犯周邊組織血管時，很難辨認具體血管分布，需保護分向額葉的血管，特別是額蓋區(qū)和Broca語言區(qū)域。術中常規(guī)行超聲定位腫瘤邊界。選擇額蓋和顳蓋間切除腫瘤，行瘤內切除或分段切除。術后用罌粟堿棉片濕敷術野區(qū)防止血管痙攣。特別注意不要損傷豆紋狀動脈分支。顯微鏡下通過切除部位的顏色質地來區(qū)分腫瘤與正常組織。術中應仔細辨認正常腦組織分界，膠質增生或瘤周水腫帶為其切除界限。

2 結 果

所有病例均在顯微鏡下經外側裂入路手術切除。9例全切，3例次全切或大部分切除。術前MRI示3例為純島葉腫瘤，6例累及島葉及周圍結構包括顳蓋、額蓋等，2例為侵犯島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng)。而DTI顯示2例術前四肢肌力正常的患者白質纖維束受到腫瘤輕度推移或無明顯變化，3例患者術前被腫瘤壓迫明顯向健側推移，7例患者錐體束受腫瘤部分破壞，并部分侵犯深部白質。術后2例有語言障礙，半年后基本恢復正常。2例偏癱較術前加重，半年后恢復至術前水平。術后隨訪1至2年，復發(fā)2例，2例有輕癱癥狀，余患者癥狀改善或消失。所有患者均服用抗癲癇藥， 2例偶有小發(fā)作。術后病檢：8例為星形細胞瘤I～II級，2例星形細細瘤III～IV級，2例混合膠質瘤。術后膠質瘤III～IV級，混合膠質瘤，以及次全切患者行放化療。

3 討 論

人類島葉是一個高度發(fā)達結構，屬于旁邊緣系統(tǒng)，發(fā)生學上屬于新皮層和古皮層之間。島葉位于外側裂深面，有額、顳葉覆蓋，其深面由淺至深分別為屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內囊、尾狀核和丘腦等重要結構[3]。島葉與大腦邊緣系統(tǒng)含有諸多功能內臟感覺、運動系統(tǒng)，如心臟節(jié)律控制、軀體感覺疼痛、運動、自覺吞咽、聽覺、前庭、情感及認知功能等。島葉的額前部和頂顳交界區(qū)具有高級認知功能區(qū)，與相鄰的額顳蓋及對側島葉存在著語言功能代償[5]。島葉血供大部分源于大腦中動脈M2段，經過島葉后葉的長穿動脈同時供應冠狀輻射區(qū)及此處的皮質脊髓束和丘腦脊髓束，最外囊，外囊，間或屏狀核。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約88%的大腦中動脈主干(M1)或蝶骨嵴段動脈，于頸內動脈外側走行，蝶骨小翼后1cm處平行于前穿質下方分叉，而絕大多數(shù)豆紋動脈起源于此處前后，供應中心區(qū)和屏狀核[6-7]。

島葉膠質瘤多為低級別星形細胞瘤、少突膠質瘤等，病變一般發(fā)展較慢。依據(jù)Yasagil[4]提出的邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)腫瘤分類，涉及島葉腫瘤分類有以下幾類：單純島葉腫瘤(3a型)，累及島葉及周圍結構包括顳蓋、額蓋等(3b型)，累及島葉、蓋部、旁邊緣系統(tǒng)額眶區(qū)及顳極區(qū)或邊緣系統(tǒng)(5a型和5b型)，并認為島葉膠質瘤首先在島葉內擴展，擴展至蓋部、隨后旁邊緣結構，最后到邊緣結構。癲癇是島葉膠質瘤最常見臨床癥狀之一，其發(fā)病率高。島葉腫瘤致癲癇發(fā)病機理尚不明確，有報道[8]稱，切除島葉、顳葉后，其癲癇癥狀控制不佳(42.6%～83.3%)，推測也可能與內嗅皮質、海馬回、扣帶回和下丘腦引起內臟運動感覺、嗅覺、記憶、行為異常有關，另一解釋認為源于島葉皮層異常放電。本組中有8例癲癇發(fā)作(66.7%)，腫瘤切除后，有6例癲癇癥狀消失，2例偶有小發(fā)作。

MRI能很好地診斷島葉膠質瘤，它能顯示腫瘤的大小、位置及與周圍結構的關系。特別是擴散張量成像(DTI)技術可在活體上勾畫出腦白質主要纖維的解剖結構圖，并能反映腦白質纖維的走向。DTI可清楚顯示白質纖維束走行于屏狀核和外囊區(qū)分2部分：腹側和背側。屏狀核由屏狀核皮質纖維束匯入灰質，其后側與額上回、中央前回、中央后回及額后部皮層相連。外囊腹側有鉤束和枕額束，穿行于屏狀核腹側，與額眶和中央前回相交于海馬回。顳枕皮層，背側屏狀核位于不規(guī)側的殼核灰質層和島葉皮層。大部分外囊纖維束匯入屏狀核灰質，在邊緣系統(tǒng)如海馬回、犁狀前回。當島葉腫瘤壓迫時，內囊膝部皮質延髓束和內囊后支皮質脊髓束常受壓變形，當腫瘤進一步發(fā)展可直接浸潤、破壞相鄰腦白質纖維束。DTI 技術能夠輔助定位皮質脊髓束、運動區(qū)、視輻射及語言通路[9]。術前MRI及DTI可為術者提供腫瘤與周圍結構之間解剖關系，包括其間距方位、白質纖維束受腫瘤擠壓程度，為決定手術方式及切除范圍提供依據(jù)，盡可能避免手術加重白質纖維損傷，降低手術并發(fā)癥，提高病人生存質量。

根據(jù)錐體束示蹤技術，仔細擬定術前計劃，充分利用外側裂池的自然間隙，加顯微神經外科手術技術，在保護腫瘤深部的錐體束的前提下，最大程度地切除腫瘤。術中皮層電刺激、運動誘發(fā)電位、術中喚醒技術等應用，對島葉膠質瘤邊界功能區(qū)的切除均有指導意義[3]。

長期以來，島葉腫瘤手術方式存在爭議。由于術后嚴重并發(fā)癥如偏癱、失語等，過去許多學者傾向于保守治療，特別對惡性高級別膠質瘤，手術和保守治療術后存活時間并無明顯差異[5]。隨著顯微外科技術提高，術中輔助技術如立體定向技術、腦電位檢測等應用，特別對島葉解剖功能區(qū)進一步認識，島葉腫瘤手術切除術后存活率和生活質量顯著提高。由于島葉腫瘤在種系與原始皮質區(qū)有一定親和力，腫瘤增大常常只限于異生皮質區(qū)，這種擴散方式為島葉腫瘤廣泛性切除而不損傷重要結構提供了理論基礎[10]。

外側裂翼點入路作為現(xiàn)代手術重要入路之一，額顳蛛網(wǎng)膜反折形成外側裂淺部，通常三角腳區(qū)作為抬起額蓋區(qū)域，其內側是顳前回處，此處打開蛛網(wǎng)膜。沿嗅束打開頸內動脈池釋放腦脊液。三角腳區(qū)指向島極，此處有M2段血管。外側裂島葉上部占位的暴露要難于下部，而前半段島葉暴露比后半段容易些。亦有學者[11-12]為了避免術后并發(fā)癥，抬起顳前回(正對三角腳區(qū)，蓋區(qū)，中央前回)，可以暴露更多手術空間。手術中確定島葉外囊系統(tǒng)(外囊和最外囊)，尾狀核平基底節(jié)，上環(huán)島溝(錐體束和內囊)，沿島蓋部動脈處電凝蛛網(wǎng)膜，平行島葉鉤回，在軟腦膜下切至外側裂上升支，內上側至上環(huán)島溝(中央半卵區(qū))，內側至運動纖維上升支，防止損傷豆紋動脈，常保留一層內側腫瘤組織。

通常情況下，外側裂一打開，腫瘤即暴露在視野范圍。有時M2血管被腫瘤擠壓迂曲變形，不好辨認，可先行島葉腫瘤內部切除以獲得更多空間視野。當M2段主干確定，進一步島葉上下環(huán)溝來界定切除范圍。通過軟膜下切除，可以避免損傷大腦中動脈及分支血管。腫瘤切除時一定要原位、囊內、分塊切除，切不可用力牽拉。盡可能保護腫瘤周邊的小血管，因為極可能是供應內囊和丘腦的穿支動脈。只有顯微鏡下切除才能準確區(qū)分腫瘤和正常腦組織的界限，減少手術盲目性[7]。切除邊界[13]：內囊為深部腫瘤切除的邊界。島葉內側及后側止于正常腦白質，以尾狀核為界，切至灰質，保護內囊。上至冠狀輻射區(qū)，下至內囊的豆狀核后部和顳葉主干，前內側至內囊前支，后外側至島葉軸區(qū)，后內側至前穿質，后側基底節(jié)區(qū)切除范圍止于M1段，內側止于嗅束。后側島葉膠質瘤切除時需抬起Heschl回，顳前回，緣上回，中央后回，此處有M2段血管穿行供應內囊。

外豆紋動脈在前穿質區(qū)進入供應血管，沿著腫瘤內側至內囊后支，深部M3穿動脈沿腫瘤背側供應冠狀輻射區(qū)，M2和M3分支在外側裂區(qū)扇形分開至島葉皮層和蓋部。術中注意防止損傷運動纖維束、外側豆紋動脈和后側深部M3穿動脈，而術后并發(fā)癥原因多歸于冠狀輻射缺血病變和內囊損傷[14]。外側豆紋動脈走行于鉤束屏狀核之間，在手術中具有重要意義。Yasagil和Lang 認為手術開始時沿大腦中動脈辨認外側豆紋動脈，為切除深部界限。Tanriover提出手術范圍界定為島閾，豆紋動脈入前穿質前，盡量保護豆紋動脈[10]。Yasagil 認為在鉤束上保留一層腫瘤組織，以保護鉤束和屏狀核背側。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.003

2012-11-05

許先平(1969-)，男，湖北仙桃人，主任醫(yī)師，主要從事顱內腫瘤的治療工作；通訊作者：陳世潔，E-mail：cz89@sohu.com。

R739.41

A

1673-1409(2012)12-R006-03